Clave de radiología

Ecografía

La ecografía en tiempo real es la técnica más fácil y sensible para la detección de líquido ascítico. Se pueden visualizar de forma rutinaria volúmenes tan pequeños como de 5 a 10 ml. Pequeñas cantidades de líquido se ven comúnmente en el callejón sin salida de las mujeres normales durante todas las fases del ciclo menstrual.

En el examen ecográfico, la ascitis sin complicaciones aparece como una colección anecoica homogénea, libremente móvil en la cavidad peritoneal que demuestra una mejora acústica profunda ( Fig. 110 a 3A, B). La ascitis libre no desplaza los órganos, sino que típicamente se insinúa entre ellos, contorneando los márgenes de los órganos y demostrando ángulos agudos donde el fluido bordea el órgano. El líquido se comprime con una mayor presión del transductor y se desplaza con un cambio en la posición del paciente.

Figura 110-3

Ascitis: los hallazgos ecográficos.

A. La ecografía de ascitis transudativa (A) en un paciente con cirrosis hepática muestra líquido anecoico y un hígado ecogénico. B. Se observa engrosamiento mural de la vesícula biliar ( punta de flecha ) en este paciente con cirrosis y ascitis (A). El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en presencia de ascitis sugiere una enfermedad benigna. El grosor normal del mural en presencia de ascitis sugiere una enfermedad maligna. C. La ecografía muestra ascitis maligna en un paciente con carcinomatosis debida a cáncer gástrico. Observe el líquido ecogénico (A ) y las asas intestinales ( flechas) que están atadas posteriormente. Normalmente, estos bucles deben fluir libremente. D. Implantes peritoneales (flechas) están presentes en este paciente con carcinomatosis.

La ascitis benigna puede causar ocasionalmente artefactos ecográficos desconcertantes. La ascitis perihepática puede causar una aparente discontinuidad en el diafragma como resultado de la reflexión del haz de sonido en la interfaz hígado-líquido. Se pueden observar pseudotumores hepáticos ecogénicos en pacientes con una superficie hepática nodular. En este artefacto, una concavidad focal de la superficie hepática puede actuar como una lente acústica y transmitir sonido de manera análoga a la forma en que lo hace una pared posterior de un quiste. Otras fuentes de confusión son los apéndices epiploicos del colon, que pueden confundirse con implantes metastásicos mesentéricos o peritoneales.

Las cantidades más pequeñas de líquido tienden a acumularse en la bolsa de Morison y alrededor del hígado como una banda sonolúcida. El líquido puede acumularse anteriormente, como resultado del efecto capilar del estrecho espacio entre las asas intestinales y las vísceras. En un estudio de pacientes con ascitis por enfermedad hepática, el 92% tenía ascitis alrededor del hígado, el 77% en la pelvis, el 69% en las canaletas paracólicas y el 63% en la bolsa de Morison. Aunque la bolsa de Douglas es el lugar más común para la acumulación de líquido de ascitis, una vejiga hiperdistendida puede oscurecer y desplazar el líquido a la reflexión peritoneal adyacente al fondo uterino, la llamada tapa triangular de fluido. En casos dudosos, los cambios de posición producen alteraciones significativas en la ubicación, la forma y el tamaño del fluido. Pequeñas cantidades de líquido intraperitoneal se identifican fácilmente en el callejón sin salida, la bolsa de Douglas y la bolsa de Morison. Con más líquido, la ascitis se puede identificar en las canaletas paracólicas.

Con ascitis masiva, los bucles del intestino delgado tienen una característica apariencia policíclica, «piruleta» o arqueada, ya que están dispuestos a cada lado del mesenterio flotante verticalmente. El contenido de gas intraluminal y la cantidad de grasa mesentérica determinan si los bucles del intestino delgado flotan. En pacientes demacrados, todo el mesenterio y el intestino delgado pueden hundirse debido a la escasez de grasa mesentérica. El colon transverso y el colon sigmoide generalmente flotan sobre el líquido debido a la posición no dependiente de su contenido de gas cuando el paciente está en decúbito supino. El colon ascendente y el colon descendente no flotan porque están fijados en el retroperitoneo. En algunos pacientes con ascitis masiva, el riñón derecho también puede estar desplazado anterior y lateralmente porque el líquido en el canal paracólico derecho explota la falta de unión peritoneal entre la fascia renal derecha y el hígado o el diafragma.

Ciertos patrones ecográficos sugieren que la ascitis puede ser un exudado infectado, inflamatorio o maligno (Fig. 110-3C, D): ecos internos gruesos (es decir, sangre), ecos internos finos (es decir, quilo), septos múltiples (es decir, septos múltiples). peritonitis tuberculosa o pseudomixoma peritonei), loculación o distribución atípica del líquido, esteras o aglutinación de las asas intestinales y engrosamiento de las interfaces entre el líquido y las estructuras adyacentes. La ausencia de estos hallazgos no excluye completamente un exudado porque estas colecciones de fluidos complicados pueden cumplir con los criterios ecográficos para los trasudados en una cuarta parte de los casos.

En la ascitis maligna, los bucles intestinales no flotan libremente, pero pueden estar atados a lo largo de la pared abdominal posterior o pegados al hígado u otros órganos, o pueden estar rodeados de acumulaciones de líquido loculado. Los bucles intestinales se consideran enmarañados o infiltrados si no se pueden separar mediante compresión por el transductor o si no se separan con líquido a pesar de los cambios en la posición del paciente.

La ascitis loculada generalmente indica un proceso maligno o uno asociado con adherencias y estenosis intestinales. La ascitis loculada por lo general tiene contornos redondeados o abultados, no es compresible con el aumento de la presión de la sonda, no se ajusta a los márgenes de los órganos y no muestra movimiento con cambios en la posición del paciente.

Otro signo de ascitis maligna es la presencia de acumulaciones concordantes de líquido en los sacos peritoneales mayor y menor. La importancia de este hallazgo se discute en la sección sobre tomografía computarizada (TC). En la evaluación ecográfica, estas colecciones de fluidos producen una lucencia en forma de mariposa o ala separada por el omento menor o el ligamento gastrocólico.

La presencia o ausencia de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar es otro predictor de ascitis benigna o maligna (ver Fig. 110 a 3B). La mayoría de los pacientes (95%) con peritonitis carcinomatosa tienen una pared de la vesícula biliar de menos de 3 mm de espesor. El engrosamiento mural de la vesícula biliar (> 3 mm) se asocia con ascitis benigna en el 82% de los casos. Este engrosamiento de la vesícula biliar es principalmente un reflejo de cirrosis e hipertensión portal. La ascitis transudativa benigna con frecuencia acompaña a estos trastornos.

Las apariencias ecográficas del pseudomixoma peritonei varían: un exudado con numerosos ecos; masas altamente ecogénicas que contienen numerosos espacios quísticos dispersos; grandes masas intraperitoneales, septadas, de apariencia quística; numerosas masas de paredes gruesas, multiseptadas, llenas de líquido; festoneo del borde hepático; y múltiples masas redondeadas, ecodensas, que pueden proyectar una sombra resultante de la calcificación.

La apariencia ecográfica de los bilomas es inespecífica, y la aspiración con aguja es esencial para confirmar el diagnóstico. Por lo general, los bilomas son colecciones anecoicas que se encuentran adyacentes a estructuras hepáticas o biliares, muestran realce acústico y tienen márgenes afilados.

La aparición de ascitis en el líquido cefalorraquídeo también es inespecífica. Una pequeña cantidad de líquido intraperitoneal libre es un hallazgo normal en pacientes con derivación ventriculoperitoneal y sugiere una función normal de la derivación. Su ausencia no indica un mal funcionamiento. Sin embargo, una acumulación localizada de líquido en asociación con la punta del tubo de derivación es patológica e implica un mal funcionamiento.

El aspecto ecográfico de la hemorragia es muy variable y depende de la frecuencia del transductor. Las imágenes de hemorragia fresca con transductores de 2,25 y 3,0 MHz suelen ser anecoicas con una mayor transmisión de sonido. En 5.0, 7.5 y 10.0 MHz, el coágulo es intensamente ecogénico. Esta ecogenicidad es transitoria y suele desaparecer en un plazo de 96 horas, a medida que el coágulo sufre hemólisis. A medida que el coágulo se organiza, se generan ecos internos que se dispersan uniformemente por todo el fluido o la capa de forma dependiente. Los hematomas crónicos a menudo tienen grumos gruesos de material altamente ecogénico. Con el tiempo, los coágulos pueden convertirse en seromas anecoicos por completo.

Aunque los hallazgos ecográficos de hematomas son inespecíficos, en el entorno clínico apropiado de trauma, anemia aguda, pérdida de sangre o dolor pélvico, ciertos hallazgos pueden ser más instructivos. Por ejemplo, la presencia de material altamente ecogénico en el callejón sin salida puede ser útil para el diagnóstico del hemoperitoneo pélvico porque la mayoría de las otras colecciones de líquido pélvico son predominantemente anecoicas, con ecos de bajo nivel.

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