Sonographisch‐pathologische Korrelation für punktförmige echogene Reflektoren beim papillären Schilddrüsenkarzinom

Diskussion

Die Korrelation von Psammomkörpern mit PTC wurde bereits 1906 von Payr und Matina beschrieben.10 Sie gelten als eines der spezifischsten Merkmale der Malignität der Schilddrüse mit einer Spezifität von 85,85% bis 95,00%.6 Lange Zeit als Psammomkörper angesehen, wird berichtet, dass Mikroverkalkungen mit einem ungefähr 3‐fachen Anstieg des Krebsrisikos verbunden sind, während grobe Verkalkungen mit einem 2‐fachen Anstieg im Vergleich zu überwiegend festen Knötchen ohne Verkalkungen verbunden sind.1 Darüber hinaus kann das Vorhandensein von Psammomkörpern ein Marker für aggressives Verhalten wie Tumormultifokalität, extrathyreoidale Extension und Lymphknotenmetastasen sein.3

Psammomkörper, auch Calcospherite, Mikrolithen oder Konkretionen genannt, werden in der Pathologieliteratur als verkalkte Strukturen von etwa 50 bis 70 µm Größe mit einem charakteristischen konzentrisch laminierten Aussehen beschrieben.10-12 Ihre Pathogenese ist umstritten.Es wurde angenommen, dass 13 Psammomkörper Verkalkungen in nekrotischen Geweben, Verkalkungen intravaskulärer Tumorthromben oder Infarktspitzen maligner Papillen darstellen.12,14,15 Sie werden bei neoplastischen und nicht‐neoplastischen Prozessen mit papillärer Architektur wie PTC, Meningeom, serösem Ovarialkarzinom und mesothelialer Hyperplasie beobachtet.10,12 Pathologisch können Psammomkörper von nicht-psammomatösen Verkalkungen, inspissierten Kolloid- und Oxalatkristallen basierend auf ihrer Lage, Laminierung und Nicht-Kühlung unterschieden werden.10,11,16 Insbesondere bestehen Psammomkörper aus lamellaren Verkalkungen, die von Epithelzellen umgeben sind; Verkalkungen ohne konzentrische Laminierungen werden als grobe oder dystrophische Verkalkungen bezeichnet.

Echogener Punktfokus Positiv Echogener Punktfokus Negativ
Pathologischer Befund Pathologische Befunde, n Leser 1 (insgesamt 29), n (%) Leser 2 (insgesamt 31), n (%) Leser 1 (insgesamt 22), n (%) Leser 2 (insgesamt 20), n (%)
Verkalkungen fehlen 20 6 (21) 8 (26) 14 (64) 12 (60)
Calcifications present 31 23 (79) 23 (74) 8 (36) 8 (40)
Psammomatous calcifications only 13 9 (31) 9 (29) 4 (18) 4 (20)
Psammomatous + coarse calcifications 6 5 (17) 5 (16) 1 (5) 1 (5)
Coarse calcifications only 12 9 (31) 9 (29) 3 (14) 3 (15)
Colloid absent 0 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Kolloid vorhanden 51 29 (100) 31 (100) 22 (100) 20 (100)

Obwohl dem Nachweis von psammomatösen Mikroverkalkungen durch Sonographie große Bedeutung beigemessen wurde, sind Psammomkörper nur ein untergeordnetes Merkmal in der histologischen Diagnose von PTC.8 Die histologische Diagnose beruht am stärksten auf Kernmerkmalen und in zweiter Linie auf der Architektur. Psammomkörper werden am häufigsten in Tumoren mit einer papillären Architektur gesehen, während klebriges Kolloid als homogenes, dicht eosinophiles Material innerhalb follikulärer Strukturen erscheint und ein Merkmal der follikulären Variante des papillären Karzinoms ist. Klebriges Kolloid, alternativ als „Kaugummi“ -Kolloid bezeichnet, hat das Aussehen auf luftgetrockneten Abstrichen, die als „rosa Kaugummi“ beschrieben werden, auf das getreten und ausgestreckt wurde.“ Wenn strenge Kriterien zur Identifizierung von klebrigem Kolloid verwendet werden, ist dies ein spezifisches Merkmal des Papillarkarzinoms, aber unempfindlich: in weniger als 15% der Fälle. Unsere Ergebnisse zeigen, dass nur mehr als die Hälfte der punktförmigen echogenen Herde, die bei der Sonographie beobachtet wurden, nicht mit psammomatösen Verkalkungen bei der pathologischen Untersuchung korrelieren. Für Leser 1 zeigten 15 von 29 Knötchen (51%) entweder isolierte grobe Verkalkungen oder keine Verkalkungen. Für Reader 2 war die Korrelation noch schwächer; Von den 31 Fällen mit punktförmigen echogenen Foci nach Einschätzung von Reader 2 hatten 55% entweder keine oder nur grobe Verkalkungen. Darüber hinaus überschätzten in den 44 Fällen, in denen die räumliche Verteilung der Verkalkungen bei der pathologischen Untersuchung aufgezeichnet wurde, die punktförmigen echogenen Herde, die bei der Sonographie beobachtet wurden, das Ausmaß der Verkalkungen bei der pathologischen Untersuchung, bewertet durch die Bewertungen von spärlich, fokal oder diffus in 29,6% und 34,1% für Leser 1 bzw. 2. Diese Daten legen nahe, dass die punktförmigen echogenen Herde, die auf der Sonographie zu sehen sind, nicht immer Psammomkörper darstellen, sondern in vielen Fällen kolloide oder grobe Verkalkungen ohne posteriore akustische Abschattung darstellen. In der Tat war für die Leser 1 bzw. 2 das Vorhandensein punktförmiger echogener Herde in der Sonographie zu 74% empfindlich und zu 46% bis 53% spezifisch für das Vorhandensein psammomatöser Verkalkungen. Punktförmige echogene Herde hatten einen positiven Vorhersagewert von 45% bis 48% und einen negativen Vorhersagewert von 75% bis 77% für Leser 1 bzw. 2 für das Vorhandensein von psammomatösen Verkalkungen. Basierend auf dem Fisher‐Exact‐Test zeigte der 2‐Tailed-P-Wert für beide Leser, dass die punktförmige echogene Foci-zu-Psammom-Körperkorrelation statistisch nicht signifikant war.

Angesichts der Variabilität der räumlichen Verteilung von Verkalkungen innerhalb der Krebsarten bei der pathologischen Untersuchung hängt die Fähigkeit, sie bei der Sonographie zu erkennen, sowie ihre Form (z. B. linear, punktförmig oder schattierend) stark von technischen Faktoren ab, wie z. B. der Lage des Wandlers Fokuszone, ihre Tiefe innerhalb des Knotens, unter anderem. Beispielsweise ist die typische Voxelgröße für die GE ML6‐15‐ und L8-18i-Sonden bei den typischen Voreinstellungen für die Schilddrüsensonographie wie folgt: axiale Auflösung, 0,4 mm; laterale Auflösung, 0,7 mm; und Höhenauflösung, 3 mm. Die genaue Auflösung variiert etwas je nach Frequenz und Fokuszonentiefe (M. Bayer, GE Healthcare, schriftliche Mitteilung, 18. September 2014). Die Objektgröße im tatsächlichen Sonogramm hängt jedoch sowohl vom Monitor als auch von der Bildanzeigesoftware ab und spiegelt nicht die wahre Größe eines Objekts wider, das kleiner als die Voxelgröße ist. Bei der Abbildung von Strukturen im Größenbereich von psammomatösen Verkalkungen, klebrigen Kolloiden oder groben Verkalkungen, die alle kleiner als 400 µm groß sind, kann ihre Größe daher nicht genauer bestimmt werden als dieser Grenzwert für die räumliche Auflösung, und das Vorhandensein eines echogenen Fokus im Bild hängt von der Stärke des rückgestreuten Echos ab.

In Bezug auf die pathologischen Korrelate punktförmiger echogener Herde zeigt eine Studie von Muradali et al17 aus dem Jahr 2002, dass kleine echogene Herde im Eierstock ohne Abschattung nicht unbedingt Calcium sind, sondern mit winzigen Zysten zusammenhängen können, die unterhalb der räumlichen Auflösung der diagnostischen Sonographie liegen. Das Auftreten einer fokalen erhöhten Echogenität könnte auf spiegelnde Reflexionen von der Vorder- und Rückwand winziger Zysten zurückzuführen sein. Diese Zuschreibung winziger Zysten könnte auf das Auftreten sehr feiner Kolloidkügelchen extrapoliert werden, wie das klebrige Kolloid in PTC. Indeed, all of our PTCs contained colloid at pathologic examination.

Sonographic Finding Reader 1 Reader 2
Pathology: no calcifications (n = 20)
No punctate echogenic foci 14 12
Sparse 3 4
Focal 2 3
Diffuse 1 1
Pathology: sparse calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 1 2
Sparse 1 3
Focal 5 3
Diffuse 1 0
Pathology: focal calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 0 0
Sparse 1 2
Focal 6 2
Diffuse 1 4
Pathology: diffuse calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 0 0
Sparse 2 2
Focal 1 0
Diffuse 5 6
Overestimates, n (%) 13 (29.55) 15 (34.09)
Underestimates, n (%) 9 (11.36) 9 (13.64)

Schließlich zeigte die Beurteilung der vorherrschenden Morphologieeigenschaften punktförmiger echogener Herde auf der Grundlage des von Beland et al4 vorgeschlagenen Schemas, dass die meisten Knoten (93%) eine Vorherrschaft vom Typ 3 oder 4 aufwiesen. Es gibt wesentliche Unterschiede zwischen unserer Studie und der Beland-Studie: Hauptsächlich umfasste unser Datensatz nur maligne Knötchen und dementsprechend eine größere Anzahl pathologisch nachgewiesener Malignome (51 in unserer Studie im Vergleich zu 5 in der Beland-Studie). Wir fanden heraus, dass, während kein maligner Knoten eine Vorherrschaft des morphologischen Erscheinungsbildes vom Typ 1 (Kometenschwanz) aufwies, 5 Knoten mindestens 1 punktförmigen echogenen Fokus mit dem Kometenschwanzartefakt zeigten, der mit einer Vorherrschaft vom Typ 2, 3 oder 4 assoziiert war. Vergleichsweise enthielten in der Beland-Studie alle Knötchen mit einem beliebigen Typ-1-Kometenschwanzpunkt echogene Herde ausschließlich Typ-1-Herde; Sie waren nicht mit Herden einer anderen morphologischen Typüberwiegung assoziiert. Diese Ergebnisse bieten eine neue Perspektive auf das Beland-Schema, obwohl zu beachten ist, dass diese Muster in den meisten Fällen immer noch in gutartigen Knoten zu sehen sind und unsere Studie nicht darauf ausgelegt war, diese Herde in gutartigen Knoten zu bewerten.

Es gab einige Einschränkungen für unsere Studie. Erstens war die Anzahl der Fälle gering. Zweite, Eine genaue radiologisch-zytologische Korrelation ist in einer retrospektiven Studie wie dieser nicht möglich, da es schwierig ist zu wissen, ob ein spezifischer echogener Punktfokus, der auf einem Sonogramm zu sehen ist, direkt mit einer Verkalkung oder einem Kolloid korreliert, die auf einem pathologischen Objektträger zu sehen sind; stattdessen interpretieren wir den Knoten als Ganzes durch Sonographie und als Ganzes durch pathologische Untersuchung. Weiterhin werden die Knötchen in histologische Proben mit einer Breite von 2 bis 3 mm geschnitten; Daher können für einen Knoten mit einem Durchmesser von 1 cm nur 3 bis 5 Schnitte erhalten werden. Dementsprechend kann die Sonographie eine globalere Beurteilung eines Knotens ergeben als die pathologische Untersuchung. Diese Tatsache könnte eine Rolle bei der Überrepräsentation der punktförmigen echogenen Fokusverteilung durch Sonographie im Vergleich zur Verkalkungsverteilung bei zytologischer Untersuchung spielen.Zusammenfassend stützen unsere Ergebnisse die Vorstellung, dass der Befund, der allgemein als Mikroverkalkungen bezeichnet wird, keine sonographische Darstellung von Psammomkörpern ist. Vielmehr können punktförmige echogene Herde eine Vielzahl von Entitäten darstellen – Psammomkörper, grobe / dystrophische Verkalkungen oder klebriges Kolloid —, die aufgrund der Auflösungsgrenzen der Sonographie nicht effektiv unterschieden werden können. Aus diesem Grund wäre es genauer, diese bildgebenden Befunde als „punktförmige echogene Herde“ und nicht als Mikroverkalkungen zu bezeichnen. Der Sonograph sollte daher vorsichtig sein, wenn er vorschlägt, dass ein papillares Karzinom nur deshalb offensichtlich ist, weil Mikroverkalkungen in der Bildgebung vorhanden sind. Obwohl punktförmige echogene Herde nicht immer psammomatöse Verkalkungen darstellen, haben sie wahrscheinlich immer noch starke diagnostische Implikationen für das Vorhandensein von PTC, wie frühere Studien gezeigt haben.

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