PUNKT-Welche Behandlungsmethode für lokalisierten Prostatakrebs führt zu einer besseren Lebensqualität: Strahlentherapie oder Prostatektomie?

Die Lebensqualität ist nach einer modernen Strahlentherapie besser als nach einer Operation

Seit Jahrzehnten ist die Organerhaltung ein beständiges Prinzip der Strahlentherapie, wobei die Überzeugung zugrunde liegt, dass eine Person mit erhaltener einheimischer Anatomie eine bessere körperliche Funktionsfähigkeit (und folglich eine bessere Lebensqualität) aufweist als eine Person, die sich einer chirurgischen Entfernung von Organen mit anschließender Rekonstruktion unterzogen hat. Beim Vergleich der modernen Strahlentherapie mit der Operation bei Prostatakrebs argumentieren wir die folgenden Punkte:
• Kopf-an-Kopf-Vergleiche haben gezeigt, dass die moderne Strahlentherapie in Bezug auf die Harn- und Sexualfunktion viel besser ist als die Operation.Während die Darmtoxizität nach der Strahlentherapie in der Vergangenheit mäßig schlechter war, kann dieser Funktionsverlust nun weitgehend durch den Einsatz moderner Strahlentherapietechniken wie Bildführung und möglichen zusätzlichen rektalen Abständen gemildert werden.Die Lebensqualität nach der Strahlentherapie hat sich mit Fortschritten in der Strahlentherapie weiter verbessert Techniken, während die Prostataoperation – trotz der Verfügbarkeit neuerer, einst vielversprechender Techniken wie der laparoskopischen oder robotergestützten radikalen Prostatektomie – in Bezug auf die langfristigen Auswirkungen auf die Lebensqualität weitgehend unverändert bleibt. Daher ist die Strahlentherapie die bessere Wahl für die Behandlung von Prostatakrebs.Typischerweise umfasst die Bewertung der Lebensqualität nach der Behandlung von Prostatakrebs drei Hauptbereiche: Harnfunktion, sexuelle Funktion und Darmfunktion. Ältere Studien, in denen die Lebensqualität nach der Operation mit der Strahlentherapie verglichen wurde, waren angesichts der Unterschiede in den Patientenpopulationen, die wahrscheinlich für eine radikale Prostatektomie sprachen, und der Tatsache, dass ältere Strahlentechniken verwendet wurden, schwer zu interpretieren. Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen, sind in der Regel jünger und haben weniger Komorbiditäten, mit einer besseren sexuellen Grundfunktion und insgesamt besserer körperlicher Funktion. Darüber hinaus machen es die raschen Veränderungen in der Strahlentechnologie schwierig, wenn nicht irreführend, die Strahlentherapie bei Prostatakrebs zu bewerten, die vor 2010 verabreicht wurde.Mehrere große, moderne, prospektive Kohortenstudien haben die Lebensqualität nach einer Prostatakrebs–gerichteten Therapie bewertet. Die CAESAR-Studie, die 2.550 Männer untersuchte, bei denen in den Jahren 2011 und 2012 Prostatakrebs diagnostiziert wurde, ergab, dass Männer, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen, eine stärkere Abnahme der vom Patienten berichteten Harn- und Sexualfunktion aufwiesen als diejenigen, die mit einer externen Strahlentherapie behandelt wurden. Bemerkenswert ist, dass 77% der chirurgisch behandelten Männer in dieser Studie einer Roboteroperation unterzogen wurden, was weitgehend den heutigen Versorgungsstandard widerspiegelt. Die Studie ergab, dass Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen, im Vergleich zu Patienten, die eine Strahlentherapie erhielten, eine fast dreifache Zunahme mittelschwerer oder schwerer Probleme mit Harnverlust aufwiesen (14% vs. 5%; Odds Ratio , 4,5; 95% CI, 2,7–7,3). Trotz einer besseren Grundlinienfunktion waren mehr Männer, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen, von sexueller Dysfunktion betroffen als diejenigen, die mit einer externen Strahlentherapie behandelt wurden (44% gegenüber 28%; P < .001).Bei den Männern in der CAESAR-Studie, die vor der Behandlung ausreichende Erektionen für den Geschlechtsverkehr hatten, waren die mit der Strahlentherapie erzielten Ergebnisse denen mit einer Operation überlegen. Nach 3-jähriger Nachbeobachtung behielten 43% der Männer, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen, und 53% der mit Strahlentherapie behandelten Männer funktionelle Erektionen bei, obwohl die operierten Männer im Durchschnitt 6 Jahre jünger waren (62 Jahre vs. 68 Jahre) Jahre) als diejenigen, die eine Strahlentherapie erhalten hatten und von denen angenommen würde, dass sie im Laufe der Zeit eine bessere Aufrechterhaltung der Sexualfunktion haben. In Bezug auf die Darmfunktion gab es ähnliche Häufigkeiten von Darmerkrankungen, blutigem Stuhl und Darmentleerung zwischen den Gruppen, die mit Prostatektomie vs. externer Strahlentherapie behandelt wurden, obwohl die Wahrscheinlichkeit einer Darmentleerung bei Männern, die mit radikaler Prostatektomie behandelt wurden, nach 3 Jahren niedriger war im Vergleich zur externen Strahlentherapie (3% vs. 7%; OR, 0,3; 95% CI, 0,2–0,6) und aktive Überwachung (3% vs. 5%; OR, 0,5; 95% CI, 0,3–0,9).Chen et al. untersuchten kürzlich auch eine prospektive Kohorte von Patienten in North Carolina, die von 2011 bis 2013 in der North Carolina Prostate Cancer Comparative Effectiveness & Survivorship Study (NC ProCESS) behandelt wurden, an der 1.141 Männer teilnahmen. Sie fanden heraus, dass die sexuelle Funktion 24 Monate nach der Behandlung nach Prostatektomie bei 57,1% der Männer, die eine normale sexuelle Grundfunktion berichteten, schlecht war, verglichen mit 27,2% der Männer, die eine externe Strahlentherapie erhielten. Bei Männern mit normaler Harnkontrolle zu Studienbeginn nur 34.3% berichteten über eine normale Kontrolle 24 Monate nach Prostatektomie im Vergleich zu 73% nach externer Strahlentherapie. In Bezug auf die Darmfunktion hatten 57, 4% der Männer mit normaler Basisfunktion nach Prostatektomie eine normale Funktion, verglichen mit 42, 7% nach externer Strahlentherapie. Studien wurden gleichzeitig in JAMA veröffentlicht, und die Redakteure stellten fest, dass die Ergebnisse unterstützen, dass „Harninkontinenz und sexuelle Dysfunktion schlimmer nach der Operation, gefolgt von Erholung, aber anhaltende Schwierigkeiten für einige Männer.“Angesichts der alters- und gesundheitsbezogenen Vorurteile, die Männer bevorzugen, die für die Prostatektomie ausgewählt wurden, stammt das vielleicht stärkste Argument in Bezug auf Harn- und Sexualfunktion aus der wegweisenden britischen ProtecT-Studie, die Patienten zwischen 1999 und 2009 randomisierte aktive Überwachung, radikale Prostatektomie oder dreidimensionale (3D) konforme Strahlentherapie. Trotz der älteren Strahlentechnologie, die in der Studie verwendet wurde, waren die Auswirkungen auf die Harnfunktion und die sexuelle Funktion mit Strahlentherapie im Vergleich zur Operation bescheiden. Männer, die sich einer Prostatektomie unterzogen, trugen häufiger Inkontinenzpolster (17%) als Männer, die mit Strahlentherapie behandelt wurden (4%). Interessanterweise hatten Männer, die eine Strahlentherapie erhielten, eine geringere Wahrscheinlichkeit, Pads zu tragen als Männer in der aktiven Überwachungsgruppe (8%). Verbesserungen der irritativen / obstruktiven Harnsymptome wurden auch zuvor bei Strahlentherapie beobachtet. Darüber hinaus hatten Männer, die sich einer Strahlentherapie unterzogen (trotz 6-monatiger Androgenentzugstherapie), eine bessere langfristige sexuelle Funktion als Männer, die sich einer Operation unterzogen hatten. Insbesondere konnten 30% der mit Strahlung behandelten Männer 6 Jahre nach der Behandlung Erektionen haben, die fest genug für den Geschlechtsverkehr waren, verglichen mit 17% der Männer, die sich einer Prostatektomie unterzogen. Die Darmfunktion war für die Strahlentherapiegruppe in der ProtecT-Studie schlechter, wobei bei Männern, die mit einer 3D-konformen Strahlentherapie behandelt wurden, häufiger blutiger Stuhl auftrat (5, 6%) als bei Patienten, die sich einer Prostatektomie unterzogen (1, 1%).Wie diese Studien zeigen, ist die Darmkrebsdomäne in der Regel die problematischste Lebensqualität für die Strahlentherapie. Jüngste Innovationen haben jedoch die Darmergebnisse nach Strahlentherapie verbessert. Es hat sich gezeigt, dass die moderne bildgeführte Strahlentherapie einen relativ geringen Einfluss auf die Darmsymptome hat und im Vergleich zu älteren Daten günstig ist. Neben der Bildführung wurde auch gezeigt, dass andere Technologien wie das Hochfrequenz-Prostata-Tracking den Rückgang der Darmfunktion verringern. Das Verschieben des Rektums mit einem injizierten bioabsorbierbaren Hydrogel-Spacer kann die Darmtoxizität weiter reduzieren: eine kürzlich durchgeführte verblindete, prospektive, randomisierte Phase-III-Studie zeigte, dass bei 3-Jahres-Follow-up 41% der Männer, die keinen Hydrogel-Spacer hatten, einen Rückgang der darmbezogenen Lebensqualität erlebten, verglichen mit 14% der Männer, bei denen ein Spacer verwendet wurde. Daher ist eine moderne Strahlentherapie, wie sie 2017 praktiziert wurde, mit einer geringeren Darmtoxizität und Veränderungen der Lebensqualität im Vergleich zu Behandlungen verbunden, die vor einem Jahrzehnt durchgeführt wurden.Eine weitere Beschwerde, die häufig gegen die Strahlentherapie erhoben wird, ist die Behandlungsdauer, die in der Vergangenheit häufig 8 Wochen oder länger betrug. Mehrere Phase-III-Studien haben jedoch eine Nichtunterlegenheit sowohl bei der Krankheitskontrolle als auch bei der Haupttoxizität (sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität) bei der Anwendung von Therapien mit nur 7 bis 28 Strahlentherapiesitzungen gezeigt, die in einem Bruchteil der Zeit abgeschlossen werden können typischerweise für die Prostatastrahlentherapie verwendet. Bemerkenswerterweise zeigten diese drei großen randomisierten Studien (jeweils mit 1.000 bis 3.000 eingeschlossenen Patienten) keinen Unterschied in der schweren frühen oder späten Toxizität nach Behandlungsarm (obwohl in einigen dieser Studien ein geringer Anstieg der leichteren Harn- oder Darmtoxizität beobachtet wurde).Im Gegensatz dazu hat die neue chirurgische Technologie die Lebensqualität nicht verbessert. Beim Vergleich der laparoskopischen radikalen Prostatektomie (LRP), der robotergestützten radikalen Prostatektomie (RARP) und der offenen radikalen Prostatektomie (ORP) kam eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Cochrane-Datenbank zu dem Schluss: „Es gibt keine qualitativ hochwertigen Beweise für die vergleichende Wirksamkeit von LRP oder RARP im Vergleich zu ORP für onkologische Ergebnisse. Harn- und sexuelle Lebensqualität-bezogene Ergebnisse erscheinen ähnlich. Insgesamt und schwere postoperative Komplikationsraten erscheinen ähnlich. Der Unterschied in den postoperativen Schmerzen kann minimal sein.“ Ein nicht zufälliger, aber prospektiver Vergleich von (laparoskopischem) RARP vs ORP in Schweden ergab keinen Unterschied in den Harnsymptomen, aber die Autoren stellten eine kleine Verbesserung der erektilen Dysfunktion mit RARP fest. Eine Analyse der Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse–Medicare-Datensatz identifiziert höhere Raten von erektiler Dysfunktion und Dysfunktion mit minimal-invasiver radikaler Prostatektomie im Vergleich zu ORP, was darauf hindeutet, dass der kleine potenzielle Nutzen in prospektiven Studien gesehen möglicherweise nicht übersetzen, wenn in allen Gemeinden angewendet.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die moderne Strahlentherapie der Prostatektomie in Bezug auf die Lebensqualität eines Patienten nach der Behandlung überlegen ist. Veraltete Vergleiche älterer Formen der Strahlentherapie und Prostatektomie spiegeln nicht den aktuellen Kenntnisstand wider. Die jüngsten prospektiven Vergleiche von Strahlentherapie und Prostatektomie berichten über eine bessere Harn- und Sexualfunktion nach Strahlentherapie. Moderne Innovationen wie Hydrogel-Abstandshalter, Bildführung, Hochfrequenzverfolgung und hypofraktionierte und stereotaktische Abgabe von Strahlung haben die nach einer Strahlentherapie auftretenden Darmerkrankungen so weit reduziert, dass das Risiko von Darmerkrankungen bei Strahlentherapie stark aufgewogen wird durch die schwere Harninkontinenz und den Rückgang der sexuellen Funktion, die durch die Prostatektomie hervorgerufen werden. Innovationen in der Prostatachirurgie haben die Lebensqualität der Patienten nicht signifikant verbessert. Daher ist im Jahr 2017 die bevorzugte Option für die Behandlung von Prostatakrebs zweifellos die moderne Strahlentherapie.Finanzielle Offenlegung: Dr. Yu und Dr. Hamstra waren als bezahlte Berater für Augmenix, Inc. tätig. Dr. Hamstra hat auch Zuschüsse von Augmenix, Inc. erhalten.

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