Was ist eine empfohlene Behandlung für Aggression bei einem Patienten mit Schizophrenie? | Lost World

Psychisch kranke Patienten zeigen eine erhöhte Rate aggressiver Verhaltensweisen, und Patienten mit Psychosen begehen 4-mal häufiger Gewalttaten als die Allgemeinbevölkerung, während Patienten mit Schizophrenie für ungefähr 10% der signifikanten Aggression verantwortlich sind, definiert als „körperliche Angriffe auf andere Personen, auf Eigentum oder auf sich selbst (Selbstverstümmelung) mit vorsätzlicher destruktiver Absicht“ (Arseneault et al, Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 979-86).Ein 28-jähriger Mann, der seit Anfang 20 an Schizophrenie (paranoider Subtyp, DSM-IV) litt, zeigte überwiegend positive Symptome wie Verfolgungswahn, akustische Halluzinationen und unorganisierte Sprache, die mit Haloperidol (30 mg / d) und Thioridazin (200 mg / d) gut kontrolliert worden waren. Procyclidin (15 mg / Tag) war zur Kontrolle extrapyramidaler Symptome verschrieben worden.Einen Monat bevor der Mann ins Krankenhaus eingeliefert wurde, wurde er zunehmend aufgeregter, wütender, verbal aggressiver zu Hause und unfähig, seine Wutausbrüche zu kontrollieren. Als er seine Mutter mit einem Messer bedrohte und versuchte, sie zu töten, rief sein Vater den Rettungsdienst an, und der Mann wurde ins Krankenhaus eingeliefert.

In der Notaufnahme erhielt er Diazepam (2 mg intramuskulär alle 4 Stunden). Zwei Tage später, nach einem routinemäßigen Elektrokardiogramm und Elektroenzephalogramm und Bluttests, wurde die Behandlung mit Clozapin eingeleitet. Die Dosierung wurde schrittweise erhöht, um die Erhaltungsdosis von 600 mg / Tag innerhalb von 6 Wochen zu erreichen. Valproinsäure (500 mg, 3-mal täglich) wurde gleichzeitig mit Clozapin begonnen. Diazepam wurde nach 3 Wochen abgesetzt. Eine signifikante Abnahme schwerer aggressiver Symptome (z. B. bedrohliche Gesten, Kontrollverlust) wurde innerhalb der ersten Behandlungswoche beobachtet, aber es dauerte 2 Monate, bis alle aggressiven Symptome (d. H. verbale Beleidigungen und Reizbarkeit) kontrolliert wurden.Aggression ist ein komplexes Phänomen, das durch genetische, neurobiologische und psychosoziale Faktoren beeinflusst wird. Beeinträchtigungen vieler Neurotransmittersysteme, einschließlich Serotonin (5-HT), Dopamin (DA) und Noradrenalin (NE), sind an der Biologie der Aggression beteiligt. Funktionsstörungen mehrerer Rezeptoruntereinheiten und anderer neuronaler Elemente (z.B., 5-HT1B-, GABAA- und NMDA-Rezeptoren, der 5-HT-Transporter, die Enzyme Monoaminoxidase-A und Stickoxidsynthase sowie neuroaktive Steroide) wurden kürzlich ebenfalls berichtet.Clozapin ist ein atypisches Antipsychotikum, das positive und negative Symptome reduziert, das Verlangen nach Drogenmissbrauch und Suizidalität verringert und selten extrapyramidale Symptome verursacht. In den letzten 10 Jahren haben verschiedene Studien über seine Auswirkungen auf Feindseligkeit und Aggression seine eindeutige Überlegenheit gegenüber typischen Antipsychotika gezeigt. Die Verringerung aggressiver Verhaltensweisen durch Clozapin kann nicht nur durch sedative oder antipsychotische Wirkungen erklärt werden, sondern auch durch seine Fähigkeit, die Impulsivität zu reduzieren. Darüber hinaus könnte Clozapin aufgrund seines einzigartigen pharmakologischen Profils, einschließlich eines hohen Verhältnisses der Affinität zu D1 / D2-Rezeptoren und antagonistischer Wirkungen an 5-HT (d. H. 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT7) und alpha-2-adrenergen Rezeptoren, ein gültiges Instrument zur Behandlung von Aggressionen sein.

Antiepileptika wie Valproinsäure, Carbamazepin und Gabapentin könnten auch bei der Kontrolle von Aggressionen nützlich sein. Vorläufige Berichte deuten darauf hin, dass sie bei der Behandlung von gewalttätigem Verhalten im Zusammenhang mit Schizophrenie, Demenz und organischer Psychose wirksam sind, z. B. nach Hirnverletzungen, bei denen eine wichtige Beteiligung des Frontallappens dokumentiert wurde. Die pharmakologische Wirksamkeit von Valproat gegen Aggression kann mit einer Zunahme der gabaergen Transmission und einem Antagonismus von NMDA- und Nicht-NMDA-Rezeptoren zusammenhängen (Janiri et al., Can J Physiol Pharmacol 1994;72(Suppl 1): 13.3).

Angesichts der wichtigen ethischen und sozialen Fragen sind weitere doppelblinde pharmakologische Studien und mehr präklinische Forschung in der Pharmakologie der Aggression dringend erforderlich.

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