Orthopädische Verletzungen

Autor: Shreni Zinzuwadia, MD, Abteilung für Notfallmedizin, Rutgers-New Jersey Medical School und Newark Beth Israel Medical Center

Herausgeber: Matthew Tews, DO, MS, Department of Emergency Medicine and Hospitalist Services, Medical College of Georgia

Ziele

  • Beschreiben Sie den Mechanismus und die erste Bewertung von orthopädischen Verletzungen der Extremitäten
  • Diskutieren Sie die Bedeutung der Bestimmung der neuro-vaskulären Integrität der verletzten Extremität
  • Identifizieren Sie korrekte Bildgebungsmodalitäten für die Darstellung von Verletzungen
  • Identifizieren Sie häufige und subtile Verletzungen, nach denen auf Röntgenbildern mit Normalfilm gesucht werden muss

Einführung

Orthopädische Verletzungen sind ein häufiger Bestandteil der Notfallmedizin. Frakturen sind eine der Hauptursachen für Fehlverhaltensansprüche aufgrund einer versäumten Diagnose und machen 20% der Fehlverhaltensansprüche auf nationaler Ebene aus. Ein fundierter Ansatz zur Diagnose und Behandlung von orthopädischen Verletzungen ist wichtig, um lebensbedrohliche Verletzungen zu vermeiden. Tabelle 1 listet die häufigsten orthopädischen Notfälle auf. Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Behandlung von Patienten mit traumatischen orthopädischen Verletzungen, insbesondere Frakturen und Luxationen.

Tabelle 1: Häufige orthopädische Notfälle

Offene Frakturen

Geschlossene Frakturen

Kompartmentsyndrome

Neurovaskuläre Verletzungen

Dislokationen

Septische Gelenke

Erste Maßnahmen und primäre Umfrage

Die erste Bewertung eines Patienten mit einer orthopädischen Verletzung sollte sich auf die ABCDE konzentrieren,’s ( b. Atemwege, Atmung, Kreislauf, orthopädische und/oder neurologische Behinderung, Exposition) während der Primärbefragung einer Traumabewertung. Die Beurteilung orthopädischer Verletzungen erfolgt im Rahmen einer Sekundäruntersuchung, es sei denn, es liegt eine aktive Blutung vor, die mit einer Extremitätenverletzung oder einer pulslosen Extremität verbunden ist. In diesen Fällen sollten die Bewertung und das Management Teil der Zirkulation oder des C-Teils der Primärerhebung sein. Sobald der Patient stabil ist und die Sekundäruntersuchung durchgeführt wird, sollte die verletzte Extremität gezielt untersucht werden. Bei isolierten orthopädischen Verletzungen sollte die Beurteilung des neurovaskulären Status Vorrang haben.

Fokussierte Beurteilung

Erstbewertung der verletzten Extremität / des verletzten Gelenks

Untersuchen Sie die betroffene Extremität auf aktive Blutung, offensichtliche Deformität, Positionierung der Extremität oder Hämatom. Hautveränderungen wie Fleckenbildung, Abschürfungen oder Brüche sind besorgniserregend für zugrunde liegende Verletzungen.

Palpieren Sie den verletzten Bereich, um Zärtlichkeit oder Crepitus festzustellen.

Beurteilung auf neurovaskuläre Beeinträchtigungen, einschließlich Pulsverlust, Parästhesien oder Schwäche. Palpieren Sie distale Impulse in allen Extremitäten auf Symmetrie und prüfen Sie, ob kapillare Nachfüllverzögerungen auftreten.

Bewerten Sie den passiven und aktiven Bewegungsbereich erst, nachdem festgestellt wurde, dass kein Hinweis auf einen neurovaskulären Kompromiss, signifikante Schmerzen oder Deformitäten vorliegt. Bei einem hochenergetischen Multisystemtrauma müssen alle Gliedmaßen untersucht werden, um Verletzungen zu erkennen, die sonst übersehen werden könnten.

Grundlegende Bildgebungsprinzipien

Die körperliche Untersuchung sollte die zu erhaltende Bildgebung leiten. Bei Skelettverletzungen sind einfache Röntgenaufnahmen die Bildgebungsmodalität der Wahl. Es sollten mindestens zwei Ansichten im rechten Winkel zueinander erhalten werden, um fehlende Verletzungen zu minimieren, die auf einer Ansicht subtil oder nicht sichtbar sind. Die AP und lateral sind die grundlegenden wesentlichen Ansichten einer Verletzung. Schrägansichten sind typischerweise Teil des anfänglichen Röntgenbildes zur Visualisierung von Extremitäten, sind jedoch abhängig von verschiedenen Faktoren wie Einschränkungen der tragbaren Bildgebung, damit verbundenen Verletzungen und Patientenstabilität nicht oft möglich. Belastungsansichten sind in sehr spezifischen Szenarien erforderlich, um eine schwere Bandverletzung zu beurteilen, z. B. bei einer Lis-Verletzung, sind aber in der ED nicht immer erforderlich. Es ist wichtig, dass angemessene Ansichten der verletzten Extremität erhalten werden. Die Interpretation unzureichender Ansichten kann zu einer verpassten Diagnose führen. Es ist in der Regel ratsam, das Gelenk oberhalb und unterhalb des verletzten Knochens zu filmen, um damit verbundene Verletzungen auszuschließen.

Weitere Untersuchungsmodalitäten wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) der Extremitäten sind in der Regel ambulanten Untersuchungen von Verletzungen vorbehalten. Wenn die Diagnose unsicher ist, z. B. wenn ein Röntgenbild unauffällig erscheint oder der Patient erhebliche Schmerzen oder Schwierigkeiten mit der Mobilität hat, kann ein CT verwendet werden, um eine okkulte Fraktur oder Verletzung weiter zu beurteilen. Zur Beurteilung einer Gefäßverletzung kann ein CT-Angiogramm erforderlich sein. Eine weitere Bildgebung kann auch für die chirurgische Planung relevant werden, wenn dies angezeigt ist.

Einfache Röntgenbilder interpretieren

Die Interpretation einfacher Film-Röntgenbilder ist eine erlernte Fähigkeit und eine wichtige Fähigkeit bei der Arbeit in der ED. Jede bildgebende Studie hat ihre eigenen Nuancen und Komplexitäten zu berücksichtigen, Dennoch gibt es einige Grundprinzipien, an die man sich bei der Interpretation von Röntgenaufnahmen mit klarem Film erinnern sollte.

Bestimmen Sie, ob die Röntgenaufnahmen ausreichen, um zu visualisieren, welche Knochenstrukturen in Frage kommen und ausgewertet werden müssen. Der Grad der Drehung, Knochenüberlappung und darüber liegende Materialien können die Sicht verdecken.

Verwenden Sie einen konsistenten Ansatz. Man muss methodisch vorgehen, um Röntgenbilder zu lesen. Dies begrenzt die Wahrscheinlichkeit fehlender Verletzungen. Siehe Abschnitt „Beschreibung der Frakturen“ unten.

Schauen Sie an den offensichtlichen Verletzungen vorbei. Das Sprichwort sagt, dass ‚die am häufigsten verpasste Fraktur die zweite Fraktur ist‘. Wenn eine offensichtliche Fraktur festgestellt wird, sollte die Aufmerksamkeit auf eine mögliche zweite Fraktur oder mehr gerichtet werden. Untersuchen Sie das gesamte Röntgenbild auf Anomalien und konzentrieren Sie sich dann wieder auf die offensichtliche Verletzung.

Überprüfen Sie normale Knochenmuster. Jeder Knochen hat Bereiche mit häufigen und subtilen Verletzungen, die gelernt oder nachgeschlagen werden sollten, wenn Unsicherheit besteht. Einige Röntgenbilder können eine Fraktur nachahmen, z. B. das Auftreten eines Nährstoffgefäßes. Isolierte Knocheninseln sind zu sehen und benachbarte Knochenfragmente können Frakturstücke, Sesambeinknochen, degenerative Veränderungen oder akzessorische Ossifikationsbereiche sein.

Korrelieren Sie Befunde auf Röntgenbildern mit Ihrer klinischen Untersuchung. Es ist üblich, Röntgenaufnahmen mit Befunden zu überprüfen, die Frakturen oder Luxationen zu sein scheinen, aber bei der Untersuchung kann der Patient keine Schmerzen oder Empfindlichkeit über den entsprechenden Bereich haben. Auf der anderen Seite können subtile bildgebende Befunde mit signifikanten Schmerzen oder eingeschränkter Mobilität bei der Untersuchung korrelieren. Diagnose und Behandlung von orthopädischen Verletzungen sollten auf diesen Korrelationen zwischen der klinischen Untersuchung und den Röntgenaufnahmen basieren. Der Vorteil, die körperliche Untersuchung durchführen zu können, besteht darin, den Patienten in der ED zu sehen und Röntgenbilder korrekt interpretieren zu können.

Betrachten Sie mehr als nur die Knochen auf den Röntgenbildern. Röntgenaufnahmen können auch Weichteilschwellungen, Gelenkspaltergüsse, Fremdkörper und Gas in den Geweben nachweisen.

Sekundäre Befunde in Abwesenheit einer offensichtlichen Fraktur können vorliegen. Insbesondere in Bezug auf den Ellenbogen kann es zu einer Verlagerung des Fettpolsters als indirektes Zeichen einer Fraktur kommen. Wenn es keine offensichtliche Fraktur gibt.

Bestimmen, was Bild

Die Wahl, was mit orthopädischen Verletzungen Bild kann einfach erscheinen, aber in einigen Fällen kann komplex sein. Hier sind einige typische Prinzipien, die bei der Auswahl des Bildes für lange Knochen und große Gelenke zu berücksichtigen sind.

Lange Knochenverletzungen

Wenn die Verletzung einen langen Knochen aus einem stumpfen Trauma wie dem Femur betrifft, sollte der gesamte Knochen sowie das Gelenk oben und unten abgebildet werden. Gelenke benötigen in der Regel eine spezielle AP- und laterale Röntgenaufnahme, auch wenn das Gelenk in den Femurfilmen enthalten ist. Mehrere Röntgenaufnahmen können erforderlich sein, um die Länge des Knochens zu sehen. Denken Sie daran, vor der Durchführung einer Reduktion Röntgenaufnahmen zu bestellen und anzusehen, es sei denn, eine Verzögerung kann zu weiteren Verletzungen wie Extremitätenischämie führen. Im Zeitalter der tragbaren Radiographie und der digitalen Bildbetrachtung kann ein Röntgenbild schnell und ohne Verzögerung bestellt werden. Dies ist hilfreich für die Beurteilung einer möglichen begleitenden Fraktur mit einer Dislokation. Es ist auch nützlich zu beurteilen, wie viele Knochenstrukturen beteiligt sind.

Bei Verletzungen, die durch eindringende Schusswunden verursacht werden, sollten die Röntgenaufnahmen, wenn keine Austrittswunde vorhanden ist, an der Stelle der Verletzung beginnen, jedoch nicht aufhören, bis die Rakete gefunden wurde. Wenn die Rakete nicht in einem offensichtlichen Bereich gefunden wird, erwägen Sie, distal in die Unwahrscheinlichkeit zu schauen, dass sie distal in das Blutgefäß gereist sein könnte. Wenn es zwei Wunden gibt, reicht in der Regel eine Röntgenaufnahme des Verletzungsbereichs aus, wenn die Anamnese eine In-and-Out-Verletzung nahelegt (Bild 1). Bei durchdringenden Stichverletzungen suchen die Röntgenbilder typischerweise nach Fremdkörpern, wie z. B. der Klinge eines Messers, die im Körper abgebrochen sein könnte.

Bild 1: GSW zum rechten Knie mit Büroklammern, die eine In-and-Out-Verletzung markieren

Schließlich ist es wichtig, immer auf die Nähe eines Fremdkörpers oder einer Fraktur zu einem Blutgefäß zu achten. Es gibt weiche und harte Anzeichen einer Gefäßverletzung, auf die im Rahmen der Beurteilung der Verletzungsstelle und des distalen neurovaskulären Status geachtet werden sollte (Tabelle 2).

Tabelle 2: Signs of Vascular Injury

Hard Signs Soft Signs
Abesent pulses Proximity of injury to vascular structures
Bruit or thrill Major single nerve deficit (e.g. radial)
Active or pulsatile hemorrhage Non-expanding hematoma
Signs of limb ischemia or compartment syndrome Reduced pulses
Pulsatile or expanding hematoma Posterior knee or anterior elbow dislocation
Hypotension or moderate blood loss at scene

Joints

There are several joints that have unique articulations and radiographic nuances when reading them. Es ist wichtig, zumindest ein grundlegendes Verständnis der Bildgebung dieser Gelenke zu haben. Tabelle 3 enthält eine Zusammenfassung der Bildgebung für diese Strukturen.

Ellbogen: Der Ellbogen ist ein Gelenk mit mehreren Gelenken und weist daher einige einzigartige Anzeichen auf, nach denen bei der Bildgebung gesucht werden muss. Es sollten AP- und Seitenansichten sowie eine Schrägansicht erhalten werden. Es gibt mehrere Bereiche, die auf den Röntgenaufnahmen des Ellenbogens überprüft werden sollten.

Fettpolsterzeichen – Es gibt zwei Fettpolster, anterior und posterior. Dies sind extrasynoviale Fettansammlungen in der Kapsel. Sie können durch jeden intraartikulären Erguss verdrängt werden. Manchmal kann dies das einzige Anzeichen für eine okkulte Fraktur sein – insbesondere in pädiatrischen Fällen. Das vordere Fettpolster ist oft auf unauffälligen Röntgenaufnahmen zu sehen, aber wenn es im klassischen „Segelzeichen“ hervorsteht, sollte eine Fraktur in Betracht gezogen werden. Das hintere Fettpolster wird oft nur bei Gelenkerguss gesehen und ist bei Frakturen oft pathognomonisch, wenn vorhanden. (Bild 2)

Bild 2: Hinteres Fettpolster bei einem Patienten mit radialer Kopffraktur

Radiokapitallinie – Eine Linie, die entlang des Radiusschafts gezogen wird, sollte das mittlere Drittel des Kapitellums schneiden, unabhängig von der Position des Ellenbogens auf den Röntgenaufnahmen. Eine Verschiebung des Radialkopfes wird vorgeschlagen, wenn sich die Linie nicht wie erwartet schneidet. (Bild 3)

Bild 3: Radiokapitellarlinie bei einem Patienten mit radialer Kopfluxation

Vordere Humeruslinie – Eine Linie, die auf der lateralen Röntgenaufnahme über die vordere Oberfläche des Humerus gezogen wird, sollte das mittlere Drittel des Capitellums schneiden.Die Verschiebung dieser Linie kann auf eine distale Humerusfraktur wie eine suprakondyläre Fraktur hindeuten. (Bild 4)

Bild 4: Vordere Humeruslinie mit anteriorer Kondylenverschiebung bei einem Patienten mit einer transkondylären Fraktur

Handgelenk: Das Handgelenk hat mehr knöcherne Gelenke als alle anderen Gelenke im Körper. Es sollten AP- und laterale Röntgenaufnahmen sowie eine Schrägansicht erhalten werden. Die schräge Ansicht betrachtet die Handwurzel-Mittelhand-Artikulation des Daumens genauer. Da das Kahnbein der am häufigsten verletzte Handwurzelknochen ist, sollte bei einer Handgelenksverletzung ein hoher Verdacht auf eine Kahnbeinverletzung bestehen (Bild 5). Die körperliche Untersuchung sollte das Abtasten der anatomischen Schnupftabakdose umfassen – wo das Kahnbein liegt. Das Kahnbein-Röntgenbild des Handgelenks ist eine AP-Ansicht des Handgelenks in Ulnarabweichung und kann hinzugefügt werden, wenn die Ansicht des Kahnbeins in der AP-Ansicht unzureichend ist. Es sollte darauf geachtet werden, jeden Handwurzel- und Mittelhandknochen sowie deren Gelenke mit den Unterarmknochen und miteinander zu betrachten. Bei Betrachtung der lateralen Handgelenksansicht sollte die Ausrichtung der Knochen genau untersucht werden. In dieser Seitenansicht sollte eine Linie entlang des Radiusschafts gezogen werden, die sich in Längsrichtung mit dem Lunaten, Capitate und dem dritten Metacarpalknochen fortsetzen und schneiden sollte. Eine Fehlausrichtung deutet auf eine Verlagerung oder Dislokation der lunaten, capitaten oder Metacarpalknochen hin.

Bild 5: Subtile Kahnbeinfraktur (grüner Pfeil)

Becken: Zur Beurteilung des Beckens ist eine einfache AP-Röntgenaufnahme des Beckens die erste Ansicht der Wahl. Dabei werden die Gelenke der Iliosakralgelenke, der Schambeinfuge und der Hüftgelenke betrachtet. Wenn eine Fraktur auf der Röntgenaufnahme des Beckens gefunden wird, sollte häufig eine zweite Fraktur und / oder frakturähnliche Verletzung gesucht werden (z. B. SI-Gelenkstörung), wie in Bild 6 zu sehen. Zusätzliche Ansichten des Beckens (Einlass, Auslass, Judet) können bei Verdacht auf Hüftgelenkpfannen- oder Beckenringfrakturen erhalten werden.

Bild 6: Linke obere und untere Schambeinfrakturen sollten sofort nach einer zweiten Fraktur oder Bandverletzung suchen, typischerweise entlang des SI-Gelenks

Knie: Um ein Trauma zu beurteilen, sollten AP-, laterale und schräge Ansichten des Knies erhalten werden. Eine gute seitliche Ansicht des Kniegelenks überlagert die medialen und lateralen posterioren Epicondylen und die Fibula wird von der Tibia überschattet. Bei Verdacht auf Tibiaplateaufrakturen ist eine spezifische Tibiaplateauansicht Teil der Aufarbeitung, aber oft ist die Fraktur durch ein niedergedrücktes Plateau und eine Verbreiterung der Tibia im Vergleich zum Femur zu erkennen (Bild 7). Intraartikuläre Frakturen, die sich durch das Gelenk erstrecken, werden anders behandelt als lange Knochenbrüche. Aufgrund dieser Verletzungen besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie posttraumatische Arthritis. Oft ist ein CT-Scan notwendig, um diese Frakturen weiter zu charakterisieren.

Bild 7: Tibiaplateaufraktur medial auf Tibia /Fibula-Ansicht

Knöchel: Die Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks sollten drei Standard-Röntgenansichten enthalten; AP-, Lateral- und Schrägansichten. Die Schrägansicht wird auch als Einsteckansicht bezeichnet. Die Mortis-Ansicht ermöglicht die Beurteilung des Gelenks, in dem der Talus zwischen den medialen und lateralen Malleolen sitzt. In dieser Ansicht sollte der Raum um alle Seiten des Talus gleich sein. Wenn einer dieser Räume ungleich ist, deutet dies auf eine Fraktur hin, oder wenn keine Fraktur sichtbar ist, kann es zu einem Riss im Deltaband kommen (Bild 8).

Bild 8: Verbreiterter medialer Raum zwischen Talus und medialen Malleolen ohne Fraktur Deutet auf eine Bandverletzung hin

Tabelle 3: Imaging of Bones

JOINTS Plain Films Special Considerations
Elbow AP/ lateral Posterior fat pad sign; large anterior fat pad sign; radiocapitellar and anterior humeral lines
Wrist AP/lateral and Oblique views Scaphoid views if pain and AP radiograph non-diagnostic; visualize line parallel to shaft of radius, lunate, capitate and metacarpal
Pelvis AP Close attention to pelvic ring fractures and acetabular fractures (Inlet/ outlet/ Judet views)
Knee AP/lateral and oblique views Plateau views for suspected tibial plateau fractures
Ankle AP/lateral and oblique views; schräge Ansicht, die typischerweise als Einsteckansicht bezeichnet wird Eine Fehlausrichtung des Talus, der im Einsteckschloss sitzt, deutet auf eine Verletzung oder einen Bruch des Deltabandes hin

Beschreibung von Frakturen

Es ist wichtig, eine gründliche beschreibung der Röntgenbefunde an einen Orthopäden. Im Folgenden finden Sie einige wichtige Punkte, die bei der Beschreibung einer Fraktur berücksichtigt werden müssen. Beginnen Sie Ihre Beschreibung immer mit dem Namen des Patienten, dem Alter und einem kurzen Verletzungsmechanismus.

Offene/geschlossene Fraktur

Offene Fraktur: exponierter Knochen oder Punktion der Haut mit darunter liegender Fraktur. Wenn die Fraktur der äußeren Umgebung ausgesetzt ist (Abrieb / Stichwunde / offensichtliche Knochenfragmente), wird sie als offene Fraktur angesehen. Es kann schwierig sein festzustellen, ob eine kleine Wunde in der Nähe einer Fraktur tatsächlich mit der Fraktur kommuniziert. Wenn Zweifel bestehen, nehmen Sie an, dass eine offene Fraktur vorliegt. Offene Frakturen gelten aufgrund eines hohen Infektionsrisikos als echte orthopädische Notfälle. Es sollte keine Verzögerung der Behandlung geben. Die Wunde sollte mit sauberen Verbänden bedeckt sein. Dem Patienten sollte eine Dosis empirischer IV-Antibiotika verabreicht werden, die die Hautflora abdecken, und meistens muss der Patient operiert werden.

Geschlossene Fraktur: Haut und Weichteile, die über der Fraktur liegen, sind intakt.

Anatomische Lage

Der Name des Knochens sollte in der Beschreibung der Fraktur enthalten sein. Geben Sie an, ob die Fraktur links oder rechts ist. Proximale und distale Deskriptoren sollten in Bezug auf Standardreferenzpunkte wie Kopf, Hals, Körper, Kondylus und Basis verwendet werden. Beispiele hierfür sind: proximale Humerushalsfraktur, distaler Radialschaft und proximaler 1/3-Humerusschaft. (Bild 9)

Diaphyse: der Knochenschaft. Frakturen werden als Mittelwelle bezeichnet, wenn sie in der Nähe des axialen Zentrums der Diaphyse auftreten. Alle anderen Frakturen der Diaphyse werden als proximales Drittel, mittleres Drittel oder distales Drittel der Diaphyse bezeichnet. Ein Beispiel ist eine geschlossene Querfraktur des proximalen Drittels des rechten Femurs.

Metaphyse: der Bereich neben der Wachstumsplatte.

Epiphyse: das Ende des Knochens neben dem Gelenk. Dies ist nur bei unreifen Knochen pädiatrischer Patienten relevant, während die epiphysäre Wachstumsplatte noch offen ist. Diese werden mit dem Salter-Harris-Klassifikationssystem beschrieben (siehe Salter-Harris-Klassifikation unten).

Bild 9: Struktur eines langen Knochens

Blausen.com mitarbeiter (2014). „Medizinische Galerie von Blausen Medical 2014“. WikiJournal der Medizin 1 (2). UST-IDNR.:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Eigene Arbeit, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=27796930

Frakturdeskriptoren

Die genaue Beschreibung von Frakturen am Telefon oder in der medizinischen Dokumentation ist ein wichtiger Teil der Kommunikation von Art und Schwere der Verletzung. Mehrere Begriffe werden verwendet, um eine Fraktur auf dem Röntgenbild zu beschreiben (Tabelle 4).

Tabelle 4: Deskriptoren von Frakturen

Frakturtyp Beschreibung
Transversal Durchquert den Knochen senkrecht zur Längsachse des Knochens. Wird hauptsächlich zur Beschreibung langer Knochenbrüche verwendet. Typischerweise stehen diese Frakturen im rechten Winkel oder weniger als 30 ‚zum Schaft der langen Knochen.
Schräg Tritt in einer Ebene auf, die der langen Achse des Knochens verpflichtet ist. Sieht aus wie ein Korkenzieher. Wird häufig verwendet, um lange Knochenbrüche zu beschreiben. Typischerweise sind schräge Frakturen größer als 30 ‚zum Schaft des langen Knochens.
Spirale Resultieren aus einer auf den Knochen ausgeübten Rotationskraft, die typischerweise durch eine Verdrehung oder ein Drehmoment verursacht wird.
Longitudinal Treten entlang oder fast zur Achse des Knochens auf. Wird häufig verwendet, um lange Knochenbrüche zu beschreiben.
Zerkleinert Mehrere Knochenfragmente. Dies ist nicht sehr spezifisch und kann von 2 Knochensegmenten bis zu mehreren Knochensegmenten reichen. Beispiele umfassen auch nicht zerkleinert, leicht zerkleinert oder stark zerkleinert.
Segmental Bestehend aus mindestens zwei Frakturlinien, die die Isolierung eines Knochensegments verursachen.

Darüber hinaus gibt es mehrere Begriffe, die verwendet werden, um zu beschreiben, wie ein Frakturstück im Vergleich zum proximalen Teil des Knochens positioniert ist. Diese werden üblicherweise in vollständige und unvollständige Frakturen unterteilt.

Komplette Frakturen – Beschreiben Sie die Richtung der Frakturlinie(n). Bruchlinie geht den ganzen Weg durch den Knochen.

Verschiebung

Die Bewegung von Frakturfragmenten von der normalen anatomischen Position. Typischerweise beschreibt man eine Bewegung des distalen Frakturfragments in Bezug auf den proximalen Knochen.

Angulation: dorsal/palmer; radial/ulnar. Varus / Valgus bezieht sich auf mediale Angulation vs. laterale Angulation. Dies kann auch als das Ausmaß der Biegung eines Frakturfragments in Grad beschrieben werden.Übersetzung: Bewegung der Knochen voneinander weg; typischerweise eine horizontale Bewegung langer Knochenfragmente.

Rotation: mehr offensichtlich auf klinische prüfung eher als auf plain filme. Rotation des distalen Fragments vom proximalen Fragment. Die Rotation eines langen Knochens kann intern oder extern sein.

Frakturlänge

  • Distraktion: Eine Fraktur, die zu einer erhöhten Gesamtknochenlänge aufgrund einer Erweiterung oder Distraktion der knöchernen Komponenten führt.
  • Impaktion: Eine Fraktur, die auf eine Verkürzung des Knochens ohne offensichtlichen Verlust der Ausrichtung zurückzuführen ist. Ein Knochenfragment wird in das andere getrieben.
  • Verkürzung: Die Migration eines distalen Fragments bei einer langen Knochenfraktur führt zu einer Verkürzung der gesamten Knochenlänge. Schrägfrakturen werden im Vergleich zu Querfrakturen häufiger verkürzt, es sei denn, die Querfraktur ist zu 100% verschoben, wo sie sich verkürzen könnte.

Unvollständige Frakturen – der Knochen ist nicht vollständig gebrochen.

Verbeugung: eine Biegung eines langen Knochens. Tritt häufig als unvollständige Fraktur in den röhrenförmigen langen Knochen von pädiatrischen Patienten auf. Fast exklusiv für Kinder. Selten, obwohl bei Erwachsenen berichtet. Am häufigsten betroffen sind Radius und Ulna, gefolgt von der Fibula.

Schnalle: eine Fraktur der konkaven Oberfläche eines Knochens; auch als Torusfrakturen bekannt. Dies ist eine unvollständige Fraktur des Schafts eines langen Knochens, die durch eine Ausbuchtung der Kortikalis gekennzeichnet ist. Häufig bei Kindern mit der distalen radialen Metaphyse.

Grüner Stock: Unvollständige Fraktur der langen Knochen junger pädiatrischer Patienten unter 10 Jahren.

Salter-Harris-Klassifikation: Frakturen verschiedener Grade der Gesäßplatte, auch als Wachstumsplatte bekannt. Die Klassifizierung erfolgt mit dem ubiquitären Salter-Harris-System, Typ I-V, das in Tabelle 5 und Bild 10 gezeigt ist.

Tabelle 5: Salter-Harris Classification

Salter-Harris Classification Description
Type I Fracture across the physis with no metaphyseal or epiphyseal injury.
Type II Fracture across the physis that extends to the metaphysis.
Typ III Fraktur über die Physis, die sich in die Epiphyse erstreckt.
Typ IV Bruch durch die Metaphyse, Physis und Epiphyse.
Typ V Quetschverletzung der Physis, die auf den ersten Blick irreführend normal erscheinen kann.

Bild 10: Salter-Harris-Klassifikationsbilder

Dr. Frank Gaillard (MBBS, FRANZCR) (http://www.frankgaillard.com); verwendet unter Common Creative License

Besondere Überlegungen

Intraartikuläre Fraktur: Beteiligung der Fraktur durch eine interartikuläre Oberfläche oder Beteiligung des Gelenks. Periartikuläre Fraktur würde eine Fraktur in der Nähe des Gelenks bedeuten, die jedoch das Gelenk nicht betrifft.

Ausriss: Verletzung eines Knochens, bei dem eine Sehne oder ein Band am Knochen anhaftet. Die Sehne oder das Band zieht das Knochenstück bei der Art der Fraktur ab. Diese treten häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen auf.

Depressionsfraktur: Tritt in Bereichen auf, in denen sich mehrere Fissurenlinien schneiden. Wenn genügend Kraft aufgebracht wird, gibt es eine Vertiefung weg von der Richtung der aufgebrachten Kraft. Typischerweise tritt dies im Kalvarium, im Oberkiefer oder in den Stirnknochen des Gesichts auf.

Kompressionsfrakturen: Diese Frakturen ähneln Impaktionsfrakturen. In diesem Fall kollabiert der spongiöse Knochen und komprimiert sich. Typischerweise tritt dies in Wirbelkörpern auf, wo ein Teil des vorderen Teils der Wirbel oder der gesamte Wirbel aufgrund von Osteoporose oder Trauma kollabiert, was zu einer Kompressionsfraktur führt.Pathologische Fraktur: das Vorhandensein von Knochenerkrankungen wie Osteoporose, Osteomalazie, Morbus Paget, Osteitis, Osteogenesis imperfecta, gutartigen Knochentumoren oder Zysten, metastasierten malignen Erkrankungen des Knochens.Stressfraktur: typischerweise eine Überbeanspruchungsverletzung. Die Muskeln ermüden und sind nicht in der Lage, den typischen Schock zu absorbieren, der mit der Aktivität verbunden ist. Diese Frakturen treten typischerweise in belastenden Unterschenkeln und Füßen auf.

Initiales Management

Bei der Erstuntersuchung des Patienten mit einer orthopädischen Verletzung muss zunächst sichergestellt werden, dass kein lebensbedrohlicher Prozess stattfindet. Wie beschrieben, ist eine Bewertung der Extremität auf Impulse, Kapillarfüllung, Empfindung und das Vorhandensein einer Verschiebung oder einer offenen Verletzung von größter Bedeutung. Für diejenigen mit Verletzungen, die zu diesen Prozessen führen, ist eine orthopädische Beratung erforderlich. In einigen Fällen kann eine Reduktion vor Ihrer Ankunft erforderlich sein und sollte vom Notarzt durchgeführt werden.

Sobald der Patient und die Extremität entschlossen sind, keine emergente Intervention zu benötigen, sollte Folgendes in Betracht gezogen werden:

Schmerzkontrolle – orthopädische Verletzungen sind angesichts der Beteiligung von gebrochenen Knochen, Bändern, Sehnen oder Schwellungen ziemlich schmerzhaft. Die Verwendung von intravenösen Schmerzmitteln ist indiziert, aber auch orale Medikamente, Gelenkinjektionen oder Hämatomblöcke können verwendet werden, abhängig von der Verletzung, den Überlegungen des Patienten und der in der ED erforderlichen Behandlung. Um die Schwellung zu kontrollieren, heben Sie die Extremität an, wenn Sie in der Lage sind, und tragen Sie Eis auf, um den Komfort zu verbessern. Entfernen Sie bei Verletzungen der distalen Extremität Uhren, Ringe oder Schmuck an der betroffenen Extremität, um eine Verengung der Extremität aufgrund von Schwellungen zu vermeiden.Bildgebung – Sofern keine emergente Reduktion aufgrund einer pulslosen Extremität erforderlich ist, sollte eine Bildgebung erhalten werden, um die Verletzung zu charakterisieren und sicherzustellen, dass die geeignete Behandlung eingeleitet wird. Mit der aktuellen Technologie kann die Bildgebung am Krankenbett mit tragbaren Geräten in den meisten Fällen beschleunigt werden, selbst wenn Impulse in Frage kommen.

Keine orale Einnahme – halten Sie den Patienten NPO, bis festgestellt wird, dass eine Operation oder Sedierung nicht erforderlich ist.

Reduktion der Fraktur oder Dislokation – Bei geschlossenen Frakturen oder Dislokationen hat die Reduktion Vorrang, wenn eine Extremitätenischämie oder ein Mangel an Impulsen vorliegt und eine emergente Reduktion erforderlich ist. Es ist wichtig, eine Fraktur oder Dislokation zu reduzieren, um das anatomische Erscheinungsbild wiederherzustellen, Schmerzen zu lindern und Verspannungen im Gewebe zu lösen. Dies erfordert meistens eine angemessene Sedierung und Überwachung des Patienten und kann am Krankenbett in der ED mit prozeduraler Sedierung erfolgen. Nachdem eine Reduktion durchgeführt wurde, erhalten Sie eine Bildgebung nach der Reduktion, um eine erfolgreiche Ausrichtung sicherzustellen.

Offene Frakturen – Wenn eine Fraktur als offen identifiziert wird (d. H. Knochen, der durch die Haut ragt, oder eine Punktion der Haut, die über einer Fraktur liegt), sind der Ansatz und das Management unterschiedlich. Dieses Management umfasst Tetanusprophylaxe, Antibiotika sowie Spülung und Debridement, häufig im Operationssaal. Eine frühzeitige Verabreichung von Antibiotika ist bei offenen Frakturen wichtig, typischerweise mit einem Cephalosporin der ersten Generation und einem Aminoglykosid, wenn die Wunde schwerwiegend ist, oder mit einem Penicillin, wenn eine Kontamination durch Pflanzen oder Boden vorliegt.

Schienung – wird verwendet, um ein Gelenk für Frakturen und für dislozierte Gelenke, die reduziert wurden, zu immobilisieren. Dies beinhaltet die Verwendung von Gips oder Glasfaser. Beide erfordern den Kontakt mit Wasser, um eine chemische Reaktion auszulösen, die zur Aushärtung des Materials führt. Die Verwendung einer Polsterung der betroffenen Extremität oder des betroffenen Gelenks vor der Schienung ist für den Komfort des Patienten und den Schutz vor der exothermen Reaktion des Schienenmaterials erforderlich. Oft reduziert der einfache Akt der Immobilisierung einer Fraktur oder eines reduzierten Gelenks mit Schienung die Schmerzen erheblich. Darüber hinaus gibt es zahlreiche im Handel erhältliche Geräte, die helfen können, ein Frakturgelenk wie eine Schulter-Wegfahrsperre, eine Schlinge, eine Knie-Wegfahrsperre oder einen kurzbeinigen Wanderschuh zu immobilisieren. Alle diese Geräte und Schienungsmaterialien sind je nach Institution variabel, aber die Prinzipien der Immobilisierung sind immer noch die gleichen. Während die Diskussion über die verschiedenen Arten von Schienen den Rahmen dieses Kapitels sprengt, stehen viele gute Ressourcen zur Verfügung, um die Auswahl und Anwendung dieser Schienen zu erleichtern.

Perlen und Fallstricke

Die Beurteilung des neurovaskulären Status muss bei der ersten Beurteilung der verletzten Extremität erfolgen. Die Priorität besteht darin, ein pulsloses Glied zu identifizieren.Verwenden Sie orthopädische Beratung für alle Verletzungen, die eine Operation erfordern oder lebensbedrohliches Potenzial für den Einzelnen haben.Die Beschreibung einer orthopädischen Verletzung an einen Berater über das Telefon ist wichtig, um ein angemessenes Management zu gewährleisten.

Beherrschen Sie die Grundprinzipien der Schienung eines Gliedes oder Gelenks, da diese in einer Vielzahl von Einstellungen angewendet werden können.

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