Malnutrition in Older Adults – Today’s Dietitian Magazine

Ausgabe September 2015

Malnutrition in Older Adults
Von Kris M. Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, und Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN
Today’s Dietitian
Vol. 17 Nr. 9 S. 56

Da das Screening auf Mangelernährung für die Entlassung aus dem Krankenhaus nach wie vor nicht standardisiert ist, müssen Diätassistenten die diagnostischen Kriterien für Mangelernährung erkennen und geeignete Empfehlungen aussprechen, um die richtige Ernährung nach stationären Aufenthalten sicherzustellen.Ein 81-jähriger Mann aus Fayetteville, North Carolina, der alleine lebt, rief 911 an und bat um Essen, nachdem er aus dem Krankenhaus und Rehabilitationszentrum für Krebsbehandlung nach Hause entlassen worden war. Mit einem Gewicht von nur 115 Pfund und unfähig, „aus seinem Stuhl zu kommen“, berichtete er, hungrig zu sein und war zu einem leeren Kühlschrank nach Hause zurückgekehrt. Er bat um einige Lebensmittel, um ihn zu halten, bis seine häuslichen Pflegebesuche begannen.1 Diese Geschichte veranschaulicht die Risikofaktoren für Mangelernährung bei älteren Erwachsenen, einschließlich der psychosozialen, funktionellen und wirtschaftlichen Risikofaktoren sowie der traditionellen physiologischen Risikofaktoren im Zusammenhang mit akuten und chronischen Krankheiten. Noch wichtiger ist, dass diese reale Geschichte die Bedeutung der richtigen Ernährung während der Pflegeübergänge unterstreicht.

Die alternde amerikanische Bevölkerung wird weiterhin Auswirkungen auf das US-Gesundheitssystem haben. Im Jahr 2010 wurden 38,7% der Krankenhausentlassungen und 44,8% der Tage der Krankenhausversorgung älteren Erwachsenen zugeschrieben.2 Mit zunehmender Zahl älterer Erwachsener, die akut versorgt werden, steigt auch ihr Bedarf nach der Entlassung. Es gibt jedoch signifikante Unterschiede in der Inanspruchnahme der postklinischen Gesundheitsversorgung bei älteren Menschen. Die ältesten (ab 85 Jahren) werden nach einem Krankenhausaufenthalt seltener nach Hause entlassen und eher in die Langzeitpflege entlassen, verglichen mit älteren Erwachsenen in den Altersgruppen 65 bis 74 und 75 bis 84.3 Ältere Erwachsene sind im gesamten Versorgungskontinuum von Mangelernährung bedroht. Was noch problematischer ist, ist, dass, während das Ernährungsscreening häufig bei der Aufnahme in ein Akutkrankenhaus oder eine Langzeitpflegeeinrichtung durchgeführt wird, sich der Ernährungsstatus eines älteren Erwachsenen während eines stationären Akut- oder Rehabilitationsaufenthalts verschlechtern kann. Das Screening auf Mangelernährung wird bei der Entlassung nicht routinemäßig durchgeführt, so dass es für Ärzte von entscheidender Bedeutung ist, während der Nachuntersuchungen sorgfältig auf den Ernährungsstatus zu achten.

Prävalenz in allen Pflegeeinrichtungen
Aufgrund des Mangels an nationalen Prävalenzraten für Unterernährung in allen Pflegeeinrichtungen stammt ein Großteil dessen, was über die Prävalenz von Unterernährung bei älteren Erwachsenen bekannt ist, aus Forschungsstudien. Darüber hinaus ist die breite Palette der gemeldeten Prävalenzraten für Mangelernährung auf unterschiedliche Methoden und Maßnahmen zurückzuführen, die in allen Studien angewendet werden. Zum Beispiel berichtete eine Überprüfung von Studien über Mangelernährung bei hospitalisierten älteren Erwachsenen über eine Prävalenzrate von 12% bis 70%.4 In Pflegeheimen, wie im Krankenhaus, Die gemeldete Prävalenz variiert ebenfalls stark, von 1.5% bis 67% oder mehr der Bevölkerung mit einem gewissen Grad an Unterernährung.5 Über die Rate der Unterernährung bei älteren Erwachsenen in den Vereinigten Staaten ist weniger bekannt. Unter Verwendung einer Wahrscheinlichkeitsstichprobe von 3.209 älteren Erwachsenen (im Alter von 60 Jahren und älter), die in Südost-Pennsylvania lebten, berichteten Forscher, dass 56,3% von Unterernährung bedroht waren und 5,9% unterernährt waren.6

Während die Gemeinsame Kommission bei der Aufnahme ins Krankenhaus ein Ernährungsscreening vorschreibt, gibt es kein Mandat für ein standardisiertes Instrument, und selbst wenn ein Patient Unterernährung hat, ist dies möglicherweise nicht angemessen in der Krankenakte kodiert. Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte die Diagnose von Mangelernährung anhand von ICD-9-Codes und den damit verbundenen demografischen und klinischen Merkmalen.7 Diese national repräsentative Stichprobe von US-Krankenhausentlassungen aus dem Healthcare Cost and Utilization Project 2010 ergab, dass nur 3,2% eine Unterernährungsdiagnose hatten. Diejenigen mit Mangelernährung waren jedoch älter, hatten längere Aufenthaltszeiten und höhere Pflegekosten.7

Risikofaktoren
Mit zunehmendem Alter gibt es eine Reihe von Faktoren, die zum Risiko einer Unterernährung beitragen. Chronische Krankheiten können einen großen Beitrag leisten. Viele Krankheiten wie Herzerkrankungen, Nierenfunktionsstörungen und Malignität tragen zu Entzündungen bei, die zu einem signifikanten Verlust an Muskelmasse führen können.8 Darüber hinaus können viele Krankheiten zur Verschreibung restriktiver Diäten führen, die möglicherweise nicht immer erforderlich sind. Übermäßig restriktive Diäten können ungenießbar oder schwer zu befolgen sein, was zu einem Rückgang der oralen Aufnahme und schließlich zu Unterernährung führt.9 Funktionelle Statusänderungen, die die Fähigkeit einschränken, Aktivitäten des täglichen Lebens wie Kochen und Einkaufen auszuführen, können sich auf die Nahrungsaufnahme eines älteren Erwachsenen auswirken. Signifikante psychosoziale Veränderungen, die auch mit dem Altern auftreten können (z. B. Depressionen oder einfach nur alleine essen), wie beim Verlust eines Ehepartners, können zu einer dramatischen Abnahme der oralen Aufnahme führen. Veränderungen in den Finanzen können sich auch auf die Fähigkeit auswirken, angemessene Lebensmittel zu kaufen.10 Beiträge zur Entwicklung von Mangelernährung sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1

Screening auf Unterernährung
Für Arztpraxen, die von der Joint Commission zertifiziert sind, wird empfohlen, dass „Das Ernährungsscreening beim ersten Besuch für die Grundversorgung, eine ambulante Klinik oder eine Praxis durchgeführt werden kann. Danach wären die Bildschirme und die Bewertung nur noch aus dem Grund erforderlich, aus dem sich der Patient zur Pflege oder zu Dienstleistungen vorstellt.“11 Diese Empfehlung reicht jedoch für ältere Erwachsene möglicherweise nicht aus. Wenn ein älterer Erwachsener einen akuten medizinischen oder chirurgischen Zustand, eine Veränderung eines chronischen Zustands oder eine kürzliche Entlassung aus einem Krankenhaus, einer Rehabilitation oder einer Langzeitpflege erlebt hat, kann es ratsam sein, Ernährungsprobleme erneut zu untersuchen. Die Diagnose von Unterernährung, das Risiko für Unterernährung oder der Ernährungsplan der Pflege dürfen nicht in den Entlastungszusammenfassungen enthalten sein. Darüber hinaus können ältere Erwachsene während der Genesung anfälliger für Unterernährung werden, insbesondere wenn sie einen geschwächten Zustand haben, die Routinetätigkeiten des täglichen Lebens nicht ausführen können und alleine leben. Gegenwärtig wird das Ernährungsscreening immer bei der Aufnahme in das Krankenhaus durchgeführt, bei der Entlassung jedoch nicht standardisiert. Daher ist es ratsam, ein Ernährungsscreening als Teil der routinemäßigen geriatrischen Beurteilung durchzuführen und besonders wachsam zu sein, nachdem ein älterer Patient aus dem Krankenhaus oder einer qualifizierten Pflege- oder Rehaeinrichtung entlassen wurde. Das beste altersgerechte Instrument für das Ernährungsscreening bei älteren Erwachsenen ist das Mini Nutritional Assessment (MNA) -Tool. Es wurde speziell für die geriatrische Bevölkerung entwickelt und hat zwei validierte Formen. Die Kurzform (MNA-SF) besteht aus nur sieben Fragen zu Veränderungen der Nahrungsaufnahme, des Gewichts, des Mobilitätsstatus, der aktuellen Krankheit oder des psychischen Stresses, des Vorhandenseins neuropsychologischer Probleme und des BMI. Die vollständige MNA besteht aus insgesamt 18 Fragen, die alle Fragen der MNA-SF sowie zusätzliche Datenerhebungen einschließlich anthropometrischer Messungen enthalten.12 Sowohl der MNA-SF als auch der vollständige MNA wurden in vielen Studien international verwendet, und die Formulare sind in 30 Sprachen verfügbar und können kostenlos heruntergeladen werden.www.mna-elderly.com). Viele der Komponenten eines Ernährungsbildschirms und / oder einer Ernährungsbewertung können leicht aus einer eingehenden umfassenden geriatrischen Bewertung entnommen werden, wie in Tabelle 2 angegeben.

Tabelle 2

Neue diagnostische Kriterien
Es ist schwierig, Mangelernährung in der klinischen Forschung konsistent zu identifizieren, da es keine einheitliche Definition von Mangelernährung gibt. Die Definitionen von Mangelernährung reichen von einfachen, wie dem Grad des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts, bis hin zu komplexen Berechnungen, die anthropometrische Messungen und biochemische Messungen (im Allgemeinen Serumalbumin) umfassen. Im Jahr 2012 arbeiteten die Academy of Nutrition and Dietetics und die American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) zusammen, um klare Merkmale zu entwickeln, um drei große Kategorien von Mangelernährung zu definieren.13 Zu diesen Merkmalen gehört die Ätiologie der Mangelernährung sowie der Einfluss von Krankheiten und Entzündungen auf den Ernährungszustand. Hungerbedingte Unterernährung beschreibt reines Verhungern oder Anorexia nervosa; Diese Art von Unterernährung wird durch ein Energiedefizit ohne zugrunde liegende Entzündung verursacht. Chronische krankheitsbedingte Unterernährung ist gekennzeichnet durch leichte bis mittelschwere Entzündungen im Rahmen chronischer Erkrankungen (definiert als eine Krankheit oder ein Zustand, der drei Monate oder länger anhält), wie z. B. Nierenerkrankungen im Endstadium oder rheumatoide Arthritis. Akute krankheit oder verletzungsbedingte Unterernährung ist durch schwere Entzündungen im Rahmen akuter Erkrankungen wie schwerer Sepsis oder Trauma gekennzeichnet. Diese Arten von Unterernährung haben Unterkategorien von mäßiger (oder nicht schwerer) oder schwerer Unterernährung, abhängig von spezifischen Parametern, die in Tabelle 3 beschrieben sind. Es ist wichtig zu beachten, dass die Klassifizierung eines Patienten mit einer bestimmten Art von Unterernährung nur zwei Kriterien erfordert.

Tabelle 3

Biochemische Indikatoren werden nicht mehr zur Identifizierung von Mangelernährung verwendet. Albumin war eine beliebte Methode zur Bewertung des viszeralen Proteinstatus. Albumin und Präalbumin (ein weiteres beliebtes zirkulierendes Protein zur Beurteilung des Ernährungszustands) sind jedoch negative Akutphasenproteine. Bei Entzündungen werden diese Proteine unterdrückt und Akutphasenproteine wie C-reaktives Protein produziert. Daher kann ein niedriges Albumin oder Präalbumin tatsächlich eher ein Indikator für Krankheit und Entzündung als ein Maß für den Ernährungszustand sein.8,13

Ernährungsinterventionen
Sobald festgestellt wird, dass ein Patient einem Ernährungsrisiko ausgesetzt ist oder an Mangelernährung leidet, sollten Interventionen rechtzeitig durchgeführt werden. Dazu gehören Überweisungen an Ernährungsberater und Sozialarbeiter (siehe Tabelle 4). Ernährungsberater können geeignete Mahlzeiten und Interventionen vorschlagen, und Sozialarbeiter können helfen, Empfehlungen für zu Hause gelieferte Mahlzeiten, ergänzende Ernährungshilfeprogramme wie SNAP oder Lebensmittelmarken und Unterstützung zu Hause beim Kochen und Einkaufen zu erleichtern. Ernährungsinterventionen können die Aufhebung von Diätbeschränkungen, die Förderung häufiger nährstoffreicher Mahlzeiten mit ausreichenden Kalorien und Proteinen sowie die Verwendung von oralen Nahrungsergänzungsmitteln zur Erhöhung von Kalorien und Proteinen umfassen. Die Vorteile von Nahrungsergänzungsmitteln sind, dass sie einfach zu bedienen und leicht verfügbar sind. Der Nachteil ist jedoch, dass einige ältere Erwachsene den Geschmack möglicherweise nicht mögen und vor allem nicht über ausreichende Ressourcen verfügen, um Nahrungsergänzungsmittel zu bezahlen. Alternative Menüplanung wie spezielle Rezepte für hausgemachte Ernährungsgetränke können akzeptabler und kostengünstiger sein. Die Ernährungsberatung kann auch Möglichkeiten umfassen, die Nährstoffdichte von Mahlzeiten und Snacks auf schmackhafte und kostengünstige Weise zu erhöhen. Die Erstattung der ambulanten Ernährungsberatung hängt von der Art der Versicherung ab. Medicare Teil B wird die medizinische Ernährungstherapie für Patienten mit Diabetes oder Nierenerkrankungen und für Patienten, die innerhalb der letzten 36 Monate eine Nierentransplantation hatten, abdecken.14 Andere Krankheitszustände können abgedeckt werden, wenn ein Patient zusätzlich zu Medicare einen privaten Versicherungsschutz hat.

Tabelle 4

Patienten mit Schluckstörungen können von einer enteralen Ernährung profitieren, und Patienten mit gastrointestinalem Versagen können von einer parenteralen Ernährung profitieren. Kurzfristige Ernährungsunterstützung wird im Allgemeinen als Brücke zu einer oralen Diät initiiert. Beispiele für diese Art von Situation sind ein Patient, der nach einem zerebrovaskulären Unfall an Dysphagie leidet und eine kurzfristige Magensonde benötigt, bis sich die Schluckfunktion verbessert, oder ein Patient, der eine gastrointestinale Operation hatte, die durch einen verlängerten Ileus kompliziert wurde. Ein langfristiger enteraler Zugang sollte bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz sorgfältig in Betracht gezogen werden, da eine Reihe von Studien auf eine hohe Mortalität im Zusammenhang mit der Einführung der Ernährungssonde hindeuten.15-17 Die International Clinical Ethics Section von ASPEN hat kürzlich eine nützliche Übersicht mit einem Entscheidungsalgorithmus veröffentlicht, um den Entscheidungsprozess in dieser Population zu unterstützen.18

Notwendigkeit von Ernährungsumstellungsprogrammen
Im Jahr 2011 berief das Institute of Medicine einen öffentlichen Workshop zu Ernährung und gesundem Altern in der Gemeinde ein.19 Referenten hoben Fragen im Zusammenhang mit der gemeindenahen Bereitstellung von Ernährungsdiensten für ältere Erwachsene und die Notwendigkeit hervor, Ernährungsprogramme zu identifizieren und zu entwickeln, die einen erfolgreichen Übergang von der akuten, subakuten und chronischen Versorgung in das Heim fördern.19 Ernährungsdienste werden oft nicht zwischen Krankenhaus und Heim koordiniert, und es besteht die Notwendigkeit, die Koordination der medizinischen und sozialen Dienste für gebrechliche, gefährdete ältere Erwachsene sicherzustellen, von denen viele allein leben und vorübergehende oder dauerhafte Veränderungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens erfahren in der frühen Zeit nach der Entlassung.20 Eine Studie, die in der Oktober-Ausgabe 2013 von Clinical Nutrition Insight veröffentlicht wurde, fordert, dass Gesundheitsdienstleister „gut über die in den von ihnen betreuten Gemeinden verfügbaren Ernährungsressourcen informiert sind und direkten Kontakt zu diesen Organisationen aufnehmen.“21

Lokale Zweigstellen der Verwaltung zum Thema Altern listen häufig verfügbare Programme für Senioren in den Gemeinden auf, in denen sie tätig sind. Mahlzeiten zu Hause (HDM) stellen sicher, dass ältere Erwachsene während des Übergangs vom Krankenhaus nach Hause nahrhafte Mahlzeiten erhalten. HDM-Programme werden entweder durch das Ernährungsprogramm des Federal Title III C Older Americans Act oder durch lokale gemeindebasierte oder glaubensbasierte Organisationen finanziert. Die Lieferung von Mahlzeiten variiert je nach Agentur, wobei einige Agenturen eine Mahlzeit pro Tag und andere eine Woche Tiefkühlkost liefern. Zusätzlich zu den HDM-Programmen gibt es in den lokalen Gemeinden eine Vielzahl flexibler Essensdienste. Beispielsweise bieten Gutscheinprogramme den Teilnehmern die Möglichkeit, nahrhafte Lebensmittel in einem Lebensmittelgeschäft, Restaurant oder einer Cafeteria eines Krankenhauses zu kaufen.19 Einige Krankenkassen bieten jetzt Verpflegungsdienste an. Zum Beispiel bietet das Well Dine-Programm von Humana berechtigten Medicare-Mitgliedern, die sich nach einem stationären Aufenthalt oder nach der Entlassung aus einer qualifizierten Pflegeeinrichtung erholen, sowie Personen mit einem qualifizierten Plan für chronische Erkrankungen mit besonderen Bedürfnissen Ernährungsmahlzeiten.22

Krankenhäuser erkennen auch die Notwendigkeit an, gefährdeten älteren Erwachsenen weiterhin Ernährungsdienste anzubieten. Als Teil des Boston Medical Center Elders Living at Home-Programms bietet das Healthy Eating for At Risk Older Adults-Programm kostenlose, frische, nahrhafte Lebensmittel, HDM für Personen mit eingeschränkter Mobilität und Ernährungserziehungsprogramme.23 Das Grundbedürfnis nach Nahrung während der Pflegeübergänge ist kein auf die Vereinigten Staaten beschränktes Problem. Im Vereinigten Königreich beispielsweise schicken einige Krankenhäuser Patienten mit „Food-to-go“ -Beuteln nach Hause, die aus Grundnahrungsmitteln bestehen, um den Übergang zu erleichtern, wenn die Patienten zum ersten Mal aus dem Krankenhaus nach Hause zurückkehren.24

Rolle der Gesundheitsdienstleister
Ernährung spielt eine entscheidende Rolle für ein erfolgreiches Altern. Während ältere Erwachsene aufgrund physiologischer, psychosozialer und wirtschaftlicher Faktoren einem Mangelernährungsrisiko ausgesetzt sind, kann der Übergang von einem stationären Aufenthalt in das Heim das Risiko verstärken. Geriater und Grundversorger spielen eine wichtige Rolle bei der Früherkennung und Behandlung von Ernährungsstörungen, einschließlich der Verschreibung von Ernährungsinterventionen und der Beratung von Diätassistenten und Sozialarbeitern, um sicherzustellen, dass ältere Erwachsene Zugang zu nahrhaften Lebensmitteln haben, um die Genesung während der Pflegeübergänge zu ermöglichen. Kris M. Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, ist ein Teamleiter Diätassistent am Brigham and Women’s Hospital und Dozent für Ernährung am Boston University College für Gesundheits- und Rehabilitationswissenschaften: Sargent College. Ihr klinischer Schwerpunkt liegt auf enteraler und parenteraler Ernährung und Intensivpflege, während sich ihre Forschung auf die Auswirkungen von Mangelernährung auf klinische Ergebnisse konzentriert.

— Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN, ist außerordentliche Professorin in der Abteilung für Doktorandenpflege und hat einen Zweitberuf in der Abteilung für Ernährungswissenschaften an der Drexel University in Philadelphia inne. Ihre Forschung konzentriert sich auf die Auswirkungen der Ernährung auf die Genesung und die Gesundheitsergebnisse bei älteren Erwachsenen im gesamten Versorgungskontinuum.

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