Ein praktischer Ansatz für übermäßige Tagesmüdigkeit: Eine fokussierte Überprüfung

Zusammenfassung

Übermäßige Tagesmüdigkeit (EDS) ist ein häufiges Problem, das erkannt und angegangen werden muss. Die ersten Schritte im Management sind im Allgemeinen unkompliziert und nur die fortgeschrittensten Fälle erfordern die Überweisung an einen Subspezialisten. Ein besonderes Anliegen ist die Fahrsicherheit. Es gibt eine breite Differentialdiagnose für Erkrankungen, die zu EDS beitragen, aber einige häufige Erkrankungen machen die Mehrheit der klinischen Darstellungen aus. Subjektive Selbstberichterstattung führt häufig zur Identifizierung potenzieller Probleme, ist jedoch häufig unzuverlässig. Traditionelle neurophysiologische Tests können helfen, Symptome objektiv zu quantifizieren, aber aktuelle Tests sind klinisch nicht immer praktisch und haben in realen Situationen möglicherweise wenig Validierung. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, die im Allgemeinen in der Lage sein sollten, die meisten Patienten mit Hypersomnolenz ausreichend zu behandeln. Diese Überprüfung bietet einen praktischen klinischen Ansatz für das Problem basierend auf aktuellen Richtlinien.

1. Das Problem

Übermäßige Tagesschläfrigkeit (EDS) ist ein häufiges klinisches Problem, das erkannt und angegangen werden muss. Diese Überprüfung bietet einen praktischen Ansatz zur Diagnose und Behandlung von übermäßiger Tagesschläfrigkeit für die Mehrheit der Erwachsenen basierend auf aktuellen Richtlinien.

2. Überprüfungsstrategie

Eine PubMed-Suche nach EDS in englischer Sprache mit menschlichen Probanden und mit verfügbarem Abstract ergab 441 Artikel in den Kategorien Practice Guideline, Review und Systematic Review. Diese wurden vom Autor überprüft, um relevante Artikel für dieses Überprüfungsformat zu identifizieren. Die Referenzen in diesem Papier enthalten nur einige wichtige Zusammenfassungen, die eine breite Anwendbarkeit haben, sowie einige Artikel von besonderem Interesse. Nur wenige Referenzen wurden für dieses Review-Format auf der Grundlage der Notwendigkeit zitiert, einige der nützlichsten Quellen für praktizierende Kliniker zu identifizieren, und es soll nicht erschöpfend sein.

3. Klinischer Ansatz

Siehe Abbildung 1 für den allgemeinen Ansatz für das klinische Management. Der erste Schritt ist die Identifizierung von EDS. Die Person identifiziert EDS, wenn sie ein Problem in ihrem Leben verursacht, z. B. das Einschlafen in unangemessenen Umgebungen wie dem Fahren. Die Situation ist noch besorgniserregender, wenn Kollegen, Freunde oder Familie Bedenken festgestellt haben, da subjektive Berichte dazu führen können, dass einige Personen das Problem leugnen. Schläfrigkeit kann schwer zu quantifizieren sein, da die subjektive Erfahrung zwischen Individuen variiert. Im Allgemeinen werden beobachtbare Verhaltensweisen und objektive Maßnahmen nach Möglichkeit besser eingesetzt. Ein Arzt kann zuerst Schläfrigkeit erkennen, indem er Patienten im Wartezimmer schlafen sieht.

Abbildung 1
Klinischer Ansatz bei übermäßiger Tagesmüdigkeit.

Einige Patienten identifizieren möglicherweise keine Schläfrigkeit, identifizieren ihr Problem jedoch als Müdigkeit. Müdigkeit ist ein vages Wort und kann Schläfrigkeit widerspiegeln, spiegelt aber auch Attribute wie Schmerzen, Behinderungen und Depressionen wider. Es kann signifikante Überschneidungen bei Depressionen und EDS geben. Müde zu sein, sich erschöpft zu fühlen und wenig Energie zu haben, kann in beiden gesehen werden. Klinisch können Tränen oder Hoffnungslosigkeit auffälligere Stimmungssymptome erkennen.

Es gibt viele Ursachen für EDS . Die erste zu identifizierende Bedingung ist unzureichender Schlaf. Die meisten Menschen brauchen etwa 7-9 Stunden Schlaf und viele bekommen weniger. Wenn jemand durch einen Wecker aufwachen muss, erhält er höchstwahrscheinlich nicht genügend Schlafzeit. Die Verfolgung der Schlafzeiten in Form eines Schlafprotokolls kann hilfreich sein, obwohl es für den Teilnehmer wichtig ist, die Aktivitäten jeden Tag aufzuzeichnen und nicht einfach am Ende eines längeren Zeitraums zu raten oder zusammenzufassen. Aktigraphie, Smartphones und Fitnessgeräte können auch hilfreiche Werkzeuge sein, um den Schlaf abzuschätzen. Patienten mit Schichtarbeit können aufgrund eines kumulativen Schlafdefizits eine tiefe Schläfrigkeit entwickeln und zu Zeiten wach sein, in denen eine natürliche zirkadiane Tendenz zu tiefer Schläfrigkeit besteht, z. B. 03:00-05:00 Uhr.

Stoffwechselprobleme können ebenfalls zur Schläfrigkeit beitragen. Patienten mit Anämie und Hypothyreose berichten häufig von Müdigkeit. Eine Reihe anderer Stoffwechselstörungen kann Schläfrigkeit verursachen, einschließlich Leber- und Nierenversagen. Elektrolytstörungen oder systemische Entzündungen können ebenfalls dazu beitragen. Diese Zustände werden im Allgemeinen bei einer grundlegenden medizinischen Untersuchung und Blutuntersuchung festgestellt.

Medikamente sind ein weiterer häufiger Beitrag zur Schläfrigkeit; psychoaktive Medikamente sind besonders problematisch. Viele Antidepressiva, Anxiolytika, Schmerzmittel und Antiepileptika beeinträchtigen die Wachsamkeit. Over-the-Counter-Medikamente müssen ebenfalls in Betracht gezogen werden; Antihistaminika sind zum Beispiel mit Schläfrigkeit verbunden. Drogen und Alkohol können ebenfalls zur Schläfrigkeit beitragen.

Nachdem diese Faktoren angesprochen wurden, wird Schlafapnoe (SA) eine der häufigsten Schlafstörungen sein. Erhöhtes Gewicht, vergrößerter Halsumfang und Atemwegsanomalien können zusätzlich zu einem Bericht über Schnarchen identifiziert werden. Das obere Atemwegswiderstandssyndrom (UARS) sollte ebenfalls sorgfältig in Betracht gezogen werden. Selbst wenn es keine signifikante Sauerstoffentsättigung oder keine Hypopnoe gibt, kann der Schlaf durch leichte obstruktive Ereignisse und Schlaffragmentierung und daraus resultierende Tagesmüdigkeit fragmentiert werden.

Seltener ist Narkolepsie für Schläfrigkeit verantwortlich. Narkolepsie tritt bei etwa 1 von 2000 Personen auf. Während dies selten ist, sind diese Patienten eher zu einem Schlafspezialisten zu präsentieren. EDS ist das einzige Symptom, das vorhanden sein muss, um eine Diagnose zu stellen. Dies kann in Abwesenheit von Kataplexie, Schlaflähmung und Schlafbeginnhalluzinationen auftreten, aber wenn diese Symptome vorhanden sind, ist der Zustand wahrscheinlicher.

Hirnanomalien können auch die Wachsamkeit beeinträchtigen. Die Verzerrung der Mittellinienprojektionssysteme durch eine Massenläsion ist berüchtigt für die Erzeugung von Schläfrigkeit. Durch die Unterbrechung der Mittellinien-Projektion können Kopfverletzungen zu einer Verringerung der Orexin / Hypocretin-Signalisierung führen, ähnlich wie bei Narkolepsie . Viele neurodegenerative Erkrankungen sind mit Schläfrigkeit verbunden. Eine sorgfältige neurologische Untersuchung kann diese Bedingungen identifizieren. Neuroimaging wird in den meisten dieser Situationen vorgeschlagen.

4. Messung der Schläfrigkeit

Ein einfaches Werkzeug, das in der klinischen Praxis häufig verwendet wird, ist die Epworth-Schläfrigkeitsskala . Dies ist eine 8-Punkte-Skala, auf der die Menschen subjektiv einschätzen können, wie wahrscheinlich es ist, dass sie in einer Vielzahl häufiger Situationen einschlafen. Eine Studie ergab eine durchschnittliche Punktzahl von 7,5 in einer Reihe von Menschen, die darauf warten, ihren Führerschein zu erneuern . Viele Kliniker betrachten Werte über 10 als klinisch signifikant.

Polysomnographie ist nicht nützlich, um Schläfrigkeit zu quantifizieren. Es kann jedoch eine Polysomnographie zur Beurteilung einer möglichen obstruktiven SA erhalten werden. Ambulante Überwachungsgeräte können auch ausreichen, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Apnoe besteht. Wenn ein Multiple-Sleep-Latency-Test durchgeführt werden soll, muss diesem ein herkömmliches Polysomnogramm folgen.

Es gibt veröffentlichte Praxisparameter zum Einsatz von neurophysiologischen Wachheitstests. Der Multiple Sleep Latency Test (MSLT) wird am besten für die Diagnose von Narkolepsie verwendet . Die MSLT sollte erst erhalten werden, nachdem die Schlafatmungsstörung vollständig behandelt wurde. In der MSLT haben die Patienten 20 Minuten Zeit, um einzuschlafen, und der Test wird den ganzen Tag über 4 oder 5 Mal im Abstand von 2 Stunden wiederholt. Der Test sollte nach einer normalen Schlafroutine ohne psychoaktive Medikamente durchgeführt werden. Ein Drogenscreening kann dazu beitragen, sicherzustellen, dass keine Substanz zur Tagesmüdigkeit beiträgt. Die meisten Kliniker betrachten eine mittlere Schlaflatenz unter 10 Minuten als klinisch signifikant. Patienten mit Narkolepsie haben eine mittlere Latenz von weniger als 8 Minuten. Ein Vorteil der MSLT ist insbesondere, dass der Grad der Schläfrigkeit vom Patienten nicht übertrieben werden kann. Dies kann hilfreich sein, wenn ein Patient sucht Drogen des Missbrauchs, zum Beispiel.

Im Gegensatz dazu hat der Maintenance of Wakefulness Test (MWT) eine bessere Gesichtsvalidität für die Beurteilung der Sicherheit in einer Vielzahl von Situationen. In diesem Test erhält der Patient 20-40 Minuten, um wach zu bleiben, und die Sitzungen werden alle 2 Stunden für 4 oder 5 Versuche wiederholt. Der längere 40-minütige Test hat den Vorteil, dass er empfindlicher auf Schläfrigkeit reagiert. Es wurde festgestellt, dass dieser Test motivierenden Faktoren unterliegt . Die Studie ist technisch nicht für die Fahrsicherheit validiert, aber viele Kliniker nutzen die Fähigkeit, bei diesem Test wach zu bleiben, als guten Marker für Wachsamkeit.Andere Tests, die in Forschungsumgebungen verwendet wurden, umfassen die psychomotorische Wachsamkeitsaufgabe, die empfindlich auf Schlafverlust sowie zirkadiane Schwankungen der Wachsamkeit reagiert. Der Test ist auf mobilen Geräten verfügbar, die in klinischen Umgebungen verwendet werden können. Fahrsimulatoren waren von Interesse, aber keiner ist weit verbreitet und wird nicht mehrere potenzielle Sicherheitsbedenken in verschiedenen Lebensumgebungen ansprechen. Neue Tests sind in der Entwicklung .

5. Behandlungsoptionen

Die Behandlungsoptionen sollten zunächst sicherstellen, dass eine ausreichende Schlafzeit erreicht wird. Strategisches Nickerchen kann auch helfen . Die Behandlung von zugrunde liegenden Schlafstörungen wie SA mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck ist beispielsweise unerlässlich.

Eine Reihe anderer einfacher Maßnahmen kann dem Probanden bei Schläfrigkeit helfen. Aufstehen kann die Wachsamkeit verbessern. Helles Licht ist besonders bei abendlichen Arbeiten hilfreich. Koffein wird häufig verwendet, um die Wachsamkeit zu verbessern . Koffein sollte nach Möglichkeit über den Nachmittag hinaus vermieden werden, um Schlafstörungen zu minimieren. Das Entfernen von Beruhigungsmitteln ist ebenfalls wichtig. Unnötige Medikamente, die sedieren, sollten entfernt oder auf mehr Alarmierungsoptionen umgestellt werden, wenn sie verfügbar sind. Einige Antidepressiva, wie zum Beispiel Fluoxetin, das morgens eingenommen wird, sind alarmierend und dies kann eine bessere Wahl gegenüber einer sedierenden Option wie Amitriptylin darstellen. Schlaftabletten haben „Kater“ -Effekte, die die Wachsamkeit am nächsten Tag beeinträchtigen und vermieden werden sollten. Chronotherapeutika oder einfach das Ändern des Zeitpunkts der Medikamentenverabreichung können hilfreich sein .

Sobald SA behandelt wird, ist EDS manchmal persistent. Die UARS kann ein beitragender Faktor sein und sollte so gut wie möglich angegangen werden. Als Ergänzung zur Behandlung von SA kann Modafinil hinzugefügt werden . Im Allgemeinen kann eine Dosis von 100 mg morgens und eine weitere mittags verabreicht werden. Dies kann auf maximal 400 mg täglich erhöht werden. Die Medikamente sollten zu einem Zeitpunkt verabreicht werden, zu dem der Patient am schläfrigsten ist. Dieses Medikament wird im Allgemeinen gut vertragen, mit nur einigen Berichten über Kopfschmerzen und extrem seltenen allergischen Hautreaktionen, mit wenig Missbrauch oder kardiovaskulären Komplikationen.

Stimulanzien anderer Sorten können verwendet werden, insbesondere bei Erkrankungen wie Narkolepsie . Länger wirkende Mittel wie Methylphenidat mit langsamer Freisetzung, beispielsweise 20 mg, oder andere amphetaminähnliche Arzneimittel können morgens verabreicht werden. Kürzer wirkende Sofortfreisetzungspräparate, beispielsweise 5-10 mg, können bei Bedarf einige Male über den Tag verteilt angewendet werden, insbesondere um den circadianen Nadir um 15:00-17:00 Uhr. Die Vermeidung dieser Medikamente über den späten Nachmittag hinaus ist wichtig, da sie den nachfolgenden Schlaf beeinträchtigen können. Diese Medikamente werden aufgrund ihres Missbrauchspotenzials, ihrer psychiatrischen Wirkungen und ihrer kardiovaskulären Folgen sorgfältig verschrieben . Die Rolle für Natriumoxybat in EDS erfordert sorgfältige Überlegung, obwohl das Medikament besonders hilfreich für die Behandlung von schwerer Kataplexie bei Narkolepsie ist.

6. Sicherheit

Von besonderer Bedeutung ist die Sicherheit des Einzelnen während der Fahrt. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass unbehandelte SA mit einer etwa 2-3-fach erhöhten Inzidenz von Verkehrsunfällen verbunden ist . Sicherlich ist bekannt, dass unzureichender Schlaf auch die Sicherheit beeinträchtigt, und der Verlust einer Nachtruhe hat einen vergleichbaren neuropsychologischen Effekt eines Blutalkoholspiegels im beeinträchtigten Bereich.

Fahrprobleme sollten in der Erstberatung angesprochen werden. Patienten mit einer Vorgeschichte von Unfällen und unbehandelten Schlafstörungen stellen ein hohes Risiko dar. Kliniker sollten sicherstellen, dass sie ihre lokalen Anforderungen für die Meldung von Schlafstörungen an staatliche Transportbehörden verstehen. Während der subjektive Bericht über Wachsamkeit und Sicherheit für einige Patienten zuverlässig sein kann, kann es im Zweifelsfall hilfreich sein, einen objektiven Test wie einen MWT zu erhalten.

7. Zukünftige Richtungen

Dieses Feld benötigt praktischere Messinstrumente für das klinische Management. Neue tragbare Geräte sind möglicherweise besser in der Lage, Beeinträchtigungen in Echtzeit zu erkennen. Derzeit sind die aktuellen neurophysiologischen Tests nicht für die Fahrsicherheit validiert. Wenn man jedoch nicht mindestens wach bleiben kann, wird die für das Fahren erforderliche Wahrnehmung höherer Ordnung sicherlich beeinträchtigt. Angesichts unseres verbesserten Verständnisses der Mechanismen der Schlaf-Wach-Kontrolle werden neue Medikamente entwickelt. Es wird erwartet, dass in naher Zukunft Medikamente verfügbar sein werden, die auf die Systeme Orexin / Hypocretin, Histamin und Melatonin abzielen .

Zusätzliche Punkte

Tagesschläfrigkeit ist ein häufiges Sicherheitsproblem für Ärzte. Mit einer sorgfältigen Anamnese kann die zugrunde liegende Ursache oft identifiziert werden. Untersuchungen, einschließlich neurophysiologischer Tests, werden beitragende Zustände identifizieren, und es stehen eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, die die Lebensqualität verbessern und Schäden verhindern können. Es werden neue Instrumente entwickelt, mit denen wir die Schläfrigkeit besser quantifizieren können, und neue Medikamente sollten dazu beitragen, eine gezieltere Behandlung mit weniger Nebenwirkungen zu ermöglichen.

Konkurrierende Interessen

Dr. Murray hat keinen Interessenkonflikt in Bezug auf dieses Papier.

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