Bakterielle Besiedlung: Können wir damit leben?

Es ist eine Zeit des Wandels in Amerika. Die Kräfte richten sich auf eine Weise aus, die bisher nicht vorstellbar war, um wesentliche Fortschritte bei der Prävention von gesundheitsassoziierten Infektionen zu ermöglichen. Im Januar 2009 veröffentlichte das US-Gesundheitsministerium einen Entwurf eines Aktionsplans zur Prävention von Infektionen im Gesundheitswesen und bestätigte damit seine Verpflichtung, Experten, politische Entscheidungsträger, Aufsichtsbehörden und Finanzierungsorganisationen zusammenzubringen, um einen strategischen Plan zur signifikanten Verringerung der Inzidenz von Infektionen im Gesundheitswesen zu erarbeiten. Weitere Beweise, um diesen Plan zu informieren, sind erforderlich.

Im Kontext dieser neuen Welt haben O’Fallon et al. bieten das Versprechen von Daten, die bei der „Entwicklung wirksamer Richtlinien zur Verhinderung der Ausbreitung von MDRGNB im Gesundheitswesen“ helfen werden . In ihrem Artikel in dieser Ausgabe von Clinical Infectious Diseases mit dem Titel „Kolonisation mit multiresistenten gramnegativen Bakterien: Verlängerte Dauer und häufige Kokolonisation“ beschreiben O’Fallon und Kollegen die Naturgeschichte der Kolonisation multiresistenter gramnegativer Bakterien (MDRGNB) in einer kleinen Kohorte schlecht funktionierender, älterer Pflegeheimbewohner. Ihre wichtigsten Ergebnisse sind im Titel ihres Artikels gut zusammengefasst: Die gleichzeitige Besiedlung mit mehr als einem Organismus ist häufig, und die Dauer der Besiedlung verlängert sich.

Halten O’Fallon und Kollegen ihr Versprechen? Informieren ihre Ergebnisse die Bemühungen, die Ausbreitung von MDRGNB zu verhindern oder, was noch wichtiger ist, eine mit der Gesundheitsversorgung verbundene Infektion aufgrund von MDRGNB zu verhindern? In dem Maße, in dem ihre Ergebnisse die Naturgeschichte bestätigen, die wir möglicherweise vorhergesagt haben, und dazu beitragen, zu klären, was wir nicht tun sollten, könnte die Studie als erster Schritt in die richtige Richtung angesehen werden.

Das Ergebnis der Studie, dass 20% der Probanden von mindestens 1 MDRGNB-Stamm besiedelt wurden, ist keine große Überraschung. Diese Beförderungsrate steht im Einklang mit den kürzlich gemeldeten Beförderungsraten ausgewählter gramnegativer Bakterien bei neu hospitalisierten Patienten (7%) , gesunden Vegetariern (14%) und saudi-arabischen stationären Patienten (26%) . Die Persistenz dieser Stämme ist auch nicht unerwartet, da veröffentlichte Beweise für die Langzeitpersistenz von Stämmen von Escherichia coli vorliegen . Die Autoren diskutieren nicht die 80% der Probanden, die kein MDRGNB trugen, aber man könnte vermuten, dass die Mehrheit von ihnen wie die meisten Menschen mit anderen gramnegativen Bakterien besiedelt war und dass die natürliche Geschichte ihrer Besiedlung ähnlich sein könnte. Kurz gesagt, es ist wahrscheinlich, dass alle Bewohner dieses Pflegeheims (und in der Tat die meisten Personen in der Allgemeinbevölkerung) gramnegative Bakterien in ihrem Stuhl tragen.

Schadet MDRGNB, sobald es im Kot vorhanden ist, den Patienten? O’Fallon und Kollegen berichten nicht über Daten bezüglich klinischer Infektionen oder Hinweise auf eine Kreuzübertragung von MDRGNB-Stämmen zwischen Probanden. Die Literatur sagt uns, dass die meisten Patienten, die MDRGNB in ihrem Darm beherbergen, keine Infektion entwickeln (obwohl es klar ist, dass die Darmkolonisation oft dem Beginn der Infektion vorausgeht) . Klinische gramnegative bakterielle Infektionen können erhebliche Morbidität und Mortalität verursachen; Darüber hinaus stellen multiresistente Organismen die Behandlung vor Herausforderungen. Die Verhinderung dieser Infektionen ist ein lohnendes Unterfangen.

Wie funktioniert die aktuelle Studie von O’Fallon et al. unsere Interventionen leiten? Angesichts ihrer Feststellung der langfristigen Persistenz der MDRGNB-Kolonisation schließen O’Fallon und Kollegen, dass es keine Rolle für die Überwachung von Stuhlkulturen bei der Verwaltung der fäkalen Kolonisation gibt. Ich würde zustimmen. Stuhlkulturen zeigen immer das Vorhandensein von Bakterien, die eine mit dem Gesundheitswesen verbundene Infektion verursachen können. Interventionen, um zu verhindern, dass Stuhl Zugang zu sterilen Stellen erhält, und um die fäkale Kreuzkontamination zwischen Patienten zu verringern, sollten allgemein praktiziert werden; weder ihre Einführung noch ihr Absetzen sollten durch das Vorhandensein oder Fehlen spezifischer Fäkalbakterienstämme bestimmt werden. Aber gibt es neben guten Praktiken zur Infektionsprävention eine Rolle bei der Ausrottung bestimmter Organismen, die wir im Stuhl finden? Wenn ja, ist eine Ausrottung überhaupt möglich? Und wenn es möglich ist, welche unbeabsichtigten Folgen haben Eingriffe in einzelne Organismen?

Wenn wir Strategien zur Unterbrechung der natürlichen Besiedlungsgeschichte mit gramnegativen Bakterien in Betracht ziehen wollen, ist ein tieferes Verständnis der fäkalen Mikroumgebung und der Art und Weise, wie wir sie wissentlich und unwissentlich beeinflussen, hilfreich. Diese vielfältige Gemeinschaft von buchstäblich Milliarden von Organismen wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, die von der einfachen Nahrungsaufnahme und Medikamentenexposition bis hin zu komplexen genetischen, ökologischen und evolutionären Faktoren reichen . O’Fallon und Kollegen spekulieren nicht über die Quelle des spezifischen MDRGNB im Kot ihrer Probanden und konnten keine Risikofaktoren für ihre Persistenz in dieser ziemlich homogenen Population identifizieren. Frühere Exposition gegenüber Antibiotika war üblich. Stuhlinkontinenz war fast universell, aber Daten zur Harninkontinenz und zum Vorhandensein von Harnkathetern werden nicht gemeldet, ebenso wenig Daten zur Verwendung von Ernährungssonden oder zu Einzelheiten der Nahrungsaufnahme. Faktoren wie diese können den menschlichen Darmtrakt auf eine Weise beeinflussen, die seine Empfindlichkeit gegenüber kolonisierenden oder pathogenen Bakterien verändern könnte (und vielleicht die Beobachtung erklären, dass die Kolonisierung mit Proteus-Arten in dieser Studie besonders hartnäckig zu sein schien).Spezifische Veränderungen im Zusammenhang mit dem Altern, die für diese Studienpopulation potenziell relevant sind, haben wahrscheinlich tiefgreifende Auswirkungen auf die Fähigkeit bestimmter gramnegativer Bakterien, sich im Darm niederzulassen. Ein kürzlich erschienener Übersichtsartikel skizzierte Veränderungen in Geschmack, Geruch, Kauen und Schlucken, die die Nahrungsaufnahme beeinflussen können, sowie Veränderungen der Magensäure und der Darmmotilität, die die chemische Umgebung des Darms beeinflussen. In Verbindung mit diesen physikalischen und chemischen Veränderungen treten auch bei gesunden älteren Erwachsenen deutliche Veränderungen in der Darmmikrobiota auf, einschließlich einer Verringerung der Anzahl und Vielfalt nützlicher Anaerobier und einer Zunahme von Clostridienarten und fakultativen Anaerobiern . Es ist sicherlich plausibel, dass ähnliche Veränderungen im Darm kritisch kranker Patienten auftreten könnten.Als Reaktion auf die MDRGNB-Kolonisierung könnte ein enger Fokus auf die Beseitigung von „Bad Bugs“ dazu führen, dass wir Interventionen wie selektive Dekontamination des Verdauungstrakts oder selektive oropharyngeale Dekontamination in Betracht ziehen. Solche Strategien können schädliche Bakterien aus dem Darm kurzfristig beseitigen, und sie können sogar eine Infektion während begrenzter Zeiträume mit hohem Risiko verhindern, wie z. B. während einer Dickdarmoperation oder eines Intensivaufenthalts . Doch selbst die antimikrobiellen Wirkstoffe mit dem engsten Spektrum betreffen viele nützliche Darmmikroorganismen, von denen viele nicht einmal kultivierbar sind, die aber eine Vielzahl gesundheitsfördernder Wirkungen entfalten . Darüber hinaus wird die Ausrottung eines Organismus wahrscheinlich den Weg für das Überleben eines anderen ebnen. Als langfristige Strategie ist die sequentielle Ausrottung immer resistenter Organismen wahrscheinlich bestenfalls zwecklos und im schlimmsten Fall potenziell schädlich für die Patienten.Ein attraktiverer Ansatz könnte darin bestehen, die Darmumgebung so zu verändern, dass die Dauer der Besiedlung mit potenziell pathogenen Organismen verhindert oder verkürzt wird. Wenn Störungen im normalen Gleichgewicht der Darmflora, die durch Ernährung, Medikamente, Alterung oder andere Faktoren verursacht werden, es MDRGNB ermöglichen, sich im menschlichen Darm anzusiedeln, können Eingriffe, die die normale Flora wiederherstellen, zu deren Beseitigung führen. Die Verwendung von Probiotika, Präbiotika und Synbiotika kann eine Möglichkeit sein, diese Wiederherstellung zu erreichen . Es gibt faszinierende Beweise für Interventionen, die von der „fäkalen Bakteriotherapie“ zur erfolgreichen Behandlung von Clostridium difficile-Colitis bis zur Verwendung von Probiotika wie Bifidobacterium longum und Lactobacillus acidophilus in Kombination mit Präbiotika reichen, um das Wachstum von Enteropathogenen bei Patienten zu hemmen Antibiotika erhalten . Diese Interventionen rechtfertigen weitere klinische Studien, da sie weniger unbeabsichtigte schädliche Folgen zu haben scheinen.

Letztendlich steckt unser Verständnis der fäkalen Mikroumgebung jedoch noch in den Kinderschuhen. Obwohl wir sicherlich die Fähigkeit haben, die komplexe mikrobielle Gemeinschaft, die den menschlichen Darm bewohnt, zu beeinflussen, ist unsere Fähigkeit, die Auswirkungen unserer Interventionen zu kontrollieren, begrenzt, und das Potenzial für unbeabsichtigte Schäden, insbesondere im Laufe der Zeit, ist signifikant. Aus pragmatischer Sicht eines Krankenhausepidemiologen ist es am wichtigsten zu wissen, dass wir, unabhängig davon, ob und wie wir eingreifen, mit einem Darm voller Bakterien beginnen und enden, von denen viele zu Krankheitserregern werden könnten, die für eine Infektion im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung verantwortlich sind.Die Zusammenarbeit mit Forschern, die an der Erforschung der menschlichen Darmmikroumgebung arbeiten, kann letztendlich neue Wege aufzeigen, um die lebendige Gemeinschaft im Inneren zu erhalten und zu schützen, zum Nutzen des Menschen und der Milliarden von Organismen, die dort leben. In der Zwischenzeit könnte es an der Zeit sein, die Weisheit der Kennzeichnung und Ausrichtung auf „schlechte Käfer“ (eine Nomenklatur, die selbst eine begrenzte, menschenzentrierte Perspektive impliziert) zu überdenken und unsere Aufmerksamkeit stattdessen darauf zu richten, sie in ihren natürlichen Reservoirs einzudämmen, wo sie sind weniger wahrscheinlich, Schaden anzurichten. Obwohl wir ein besseres Verständnis und elegantere Werkzeuge anstreben, wird uns die bessere Einhaltung bewährter und universell anwendbarer Strategien wie Händehygiene, Barrierevorkehrungen bei der Versorgung inkontinenter Patienten und der angemessene Einsatz antimikrobieller Therapien zur Minimierung von Veränderungen der Darmflora gute Dienste leisten.

Unsere Welt verändert sich; Es gibt viel Gutes, das durch kollaborative und kooperative Bemühungen erreicht werden kann. Wenn wir neue Allianzen schmieden, um vermeidbare gesundheitsassoziierte Infektionen zu beseitigen, könnten wir auch einen Aufruf zu neuen und für beide Seiten vorteilhaften Wegen der Koexistenz mit der mikrobiellen Flora der Welt in Betracht ziehen . Bakterien im Darm können ein guter Anfang sein.

Bestätigungen

Potenzielle Interessenkonflikte.K.B.K.: keine Konflikte.

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