AMA Journal of Ethics

Zusammenfassung

Da die Teilnahme am Jugendsport in den letzten zwei Jahrzehnten gestiegen ist, hat sich auch die Inzidenz von Jugendsportverletzungen erhöht. Ein häufiges Problem ist die Gehirnerschütterung oder leichte traumatische Hirnverletzung bei jungen Sportlern und ob Gehirnerschütterungen in jungen Jahren zu lebenslangen Beeinträchtigungen wie chronischer traumatischer Enzephalopathie (CTE) führen können. Während der Weg von einem jungen Athleten mit Gehirnerschütterung zu einem Erwachsenen mit CTE unbekannt bleibt, versucht die aktuelle Forschung, mehr Klarheit zu schaffen. In diesem Artikel wird erläutert, wie Angehörige der Gesundheitsberufe dazu beitragen können, einen informierten, ausgewogenen Entscheidungsprozess in Bezug auf die Teilnahme am Kontaktsport zu fördern, an dem sowohl die Eltern als auch die Kinder beteiligt sind.

Einleitung

Die Teilnahme am Jugendsport bietet sicherlich viele Vorteile, darunter ein verbessertes Fitnessniveau, ein gesteigertes Selbstwertgefühl und verbesserte Beziehungen zu Gleichaltrigen . In den letzten Jahren gab es jedoch zunehmende Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Kontakt- und Kollisionssportarten. Ein Großteil dieser Besorgnis ist auf die wachsende Forschung und die erhöhte Aufmerksamkeit der Medien auf Gehirnerschütterungen und mögliche Langzeiteffekte zurückzuführen, einschließlich der Entwicklung einer chronischen traumatischen Enzephalopathie (CTE) im späteren Leben. CTE ist eine progressive neurodegenerative Erkrankung, die mit neuropsychiatrischen Symptomen, Verhaltensänderungen und kognitiven Defiziten einhergeht, die sich in der klassischen Form, die bei Boxern berichtet wird, ein bis zwei Jahrzehnte nach der Pensionierung entwickelt, während sie in der modernen Form in einer breiteren Kohorte von Kontaktsportlern berichtet wird Athleten können sich noch früher entwickeln . Derzeit gibt es keine etablierten klinischen Kriterien für die Diagnose von CTE. In diesem Artikel, Wir werden kurz diskutieren, was über CTE in Bezug auf leichte traumatische Hirnverletzungen und wiederholte Kopftraumata bekannt und unbekannt ist und wie dieses Risiko mit jungen Sportlern und ihren Familien ethisch angegangen werden kann, wenn über die Teilnahme am Kontaktsport diskutiert wird.

Forschung zu CTE und verwandten neurodegenerativen Erkrankungen

Die derzeit verfügbaren Forschungsergebnisse zu CTE sind nicht endgültig. Während CTE mit Tauopathie assoziiert ist, ist die Existenz von CTE als ausgeprägter neuropathologischer Zustand nicht allgemein akzeptiert , da andere neurodegenerative Zustände mit dem Vorhandensein abnormaler Tau-Proteine assoziiert sind und abnormale Tau-Proteinablagerungen berichtet wurden Teil des normalen Alterungsprozesses in Abwesenheit von Kopftrauma . Ab 2013 gab es 158 Fälle von CTE in der veröffentlichten Literatur berichtet . Während die Autoren dieser Studien vorschlagen, dass sowohl eine Gehirnerschütterung als auch wiederholte subkussive Auswirkungen zu neuropathologischen Veränderungen und der anschließenden Entwicklung neuropsychiatrischer Symptome führen, Verhaltensänderungen, und kognitive Defizite von CTE , Die Stichprobengrößen dieser Studien sind sehr klein und enthalten ein Element der Auswahlverzerrung. Darüber hinaus wurden Störfaktoren wie Drogenmissbrauch und genetische Veranlagung für neurodegenerative Erkrankungen und psychische Erkrankungen nicht kontrolliert. Während Studien darauf hindeuten, dass bei Profisportlern ein erhöhtes Risiko für CTE und andere neurodegenerative Erkrankungen besteht , gibt es nur wenige Informationen über das Risiko für Amateursportler . Eine Kohortenstudie mit 438 ehemaligen Highschool-Footballspielern aus Minnesota ergab keinen Unterschied im Risiko für neurodegenerative Erkrankungen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von 140 Klassenkameraden, die keinen Fußball spielten . Unsere PubMed-Suche ergab keine veröffentlichten epidemiologischen, Querschnitts-, Longitudinal- oder prospektiven Studien im Zusammenhang mit CTE, was es unmöglich macht, die wahre Inzidenz und Kausalität zu bestimmen.

Neuroimaging

Zusätzlich zu Studien über CTE haben mehrere Studien Gehirnveränderungen bei der Neuroimaging nach Gehirnerschütterung gezeigt , aber die langfristige Implikation dieser Veränderungen ist derzeit unbekannt. In letzter Zeit wurde den möglichen Auswirkungen eines wiederholten subkonkussiven Kopftraumas auf das Gehirn mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Während dies am häufigsten in Bezug auf Fußball diskutiert wird, beinhalten andere Kontaktsportarten wie Wrestling und Fußball auch einen gewissen Grad dieser Art von Kopfaufprall. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 25 Jugendfußballspielern ergab einen Zusammenhang zwischen kumulativer Kopfaufprallbelastung und mikrostrukturellen Veränderungen in bestimmten Bereichen der weißen Substanz über eine einzige Saison ohne Gehirnerschütterung . Ähnlich, Eine Längsschnittstudie an College-Fußballspielern ergab Veränderungen der weißen Substanz bei der Diffusionstensor-MRT nach einer Spielsaison ohne Gehirnerschütterung; diese Athleten wurden jedoch nach sechs Monaten Pause von der Kontaktaktivität einer wiederholten Bildgebung unterzogen, und die Veränderungen der weißen Substanz waren auf den Ausgangswert zurückgekehrt . Zu diesem Zeitpunkt gibt es nicht genügend Beweise, um Veränderungen in der weißen Substanz mit der nachfolgenden Entwicklung von neurodegenerativen Erkrankungen oder funktionellen Defiziten, insbesondere bei jungen Sportlern, zu korrelieren.

Management der Gehirnerschütterung

Die Diagnose einer Gehirnerschütterung wird klinisch gestellt. Idealerweise wird ein Athlet, der im Verdacht steht, eine Gehirnerschütterung zu haben, von einem Arzt untersucht, der in der Diagnose und Behandlung von Gehirnerschütterungen geschult und erfahren ist. Das anfängliche Management umfasst kognitive und körperliche Ruhe . Während der Athlet symptomatisch bleibt, erfordert er oder sie häufig akademische Anpassungen, wie einen geänderten oder verringerten Zeitplan, eine verringerte Arbeitsbelastung, Erweiterungen auf Zuweisungen, Extrazeit für die Prüfung und zusätzliche Anpassungen, Sicht- und Hörreize zu verringern. Körperliche Ruhe wird ebenfalls empfohlen, ohne Rückkehr zu Hochrisiko- oder Kontaktaktivitäten, bis der Athlet asymptomatisch ist. Einige Athleten benötigen Medikamente zur Symptombehandlung, wie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) gegen Kopfschmerzen oder Antiemetika gegen Übelkeit, während andere von einer kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) bei Stimmungsstörungen oder emotionalen Problemen im Zusammenhang mit ihrer Gehirnerschütterung profitieren können . Die Behandlung einer Gehirnerschütterung sollte individualisiert werden, da die Symptome stark variieren können und bereits bestehende Zustände wie Stimmungsstörungen, Depressionen, Angstzustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Lernstörungen und Migräne die Behandlung und Genesung erschweren können . Vor der vollständigen Rückkehr zur sportlichen Aktivität wird empfohlen, dass der Athlet eine Rückkehr zum Spielfortschritt durchführt, bei der die körperliche Anstrengung schrittweise erhöht wird, bevor er zu Kontaktaktivitäten zurückkehrt .

Beratung von Familien und jungen Sportlern

Mit allem, was in Bezug auf Gehirnerschütterung und wiederholtes Kopftrauma und das Risiko langfristiger Auswirkungen unbekannt ist, kann es schwierig sein, Familien zu beraten, die eine Anleitung zur Teilnahme ihres Kindes an Kontaktsportarten suchen. Angesichts der Komplexität der Diskussion und der Schwere der diskutierten Bedingungen stellt sich die ethische Frage, ob das Kind in diese Diskussion einbezogen werden sollte oder nicht. Es gibt eine zunehmende Menge an Literatur, die die Beteiligung von Kindern an ihrer Gesundheitsversorgung unterstützt, und die Einbeziehung pädiatrischer Patienten in Entscheidungen, die sich auf ihre Gesundheit auswirken, wird von der American Academy of Pediatrics unterstützt . Die Ermutigung junger Patienten, am Entscheidungsprozess teilzunehmen, könnte die Ermächtigung fördern und die Einhaltung medizinischer Empfehlungen verbessern und darüber hinaus das Verständnis und das Bewusstsein erhöhen.Obwohl die Beteiligung Minderjähriger an der gemeinsamen Entscheidungsfindung noch relativ wenig erforscht ist, deuten die verfügbaren Daten darauf hin, dass Kinder es vorziehen, einbezogen zu werden, und es für wichtig halten, in Entscheidungen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheitsversorgung einbezogen zu werden . Es wurde gezeigt, dass Kinder im Alter von neun Jahren, obwohl sie nicht die gleiche Kompetenz wie Erwachsene haben, in ähnlicher Weise in der Lage sind, logische Entscheidungen in Bezug auf ihre Gesundheit zu treffen . Die meisten Jugendlichen besitzen ein Maß an kognitiver Entwicklung, das abstraktes Denken und die Fähigkeit zur Bewältigung komplexer Aufgaben ermöglicht, wodurch sie besser in der Lage sind, fundierte Entscheidungen zu treffen . Gleichzeitig ist die Adoleszenz die Zeit, in der sich belohnungssuchende Regionen des Gehirns entwickeln, die die Entscheidungen junger Menschen beeinflussen und zu riskantem Verhalten führen können . Aus diesem Grund bleibt die Einbeziehung von Angehörigen und medizinischem Fachpersonal für Entscheidungsprozesse in Bezug auf die Versorgung von Kindern und Jugendlichen von entscheidender Bedeutung, die häufig den Input ihrer Familie und des behandelnden Arztes schätzen .

Gemeinsame Entscheidungsfindung in Bezug auf die Teilnahme am Sport. Angehörige der Gesundheitsberufe beraten junge Patienten und ihre Eltern routinemäßig über die Folgen von Aktivitäten, die sich langfristig auf die Gesundheit auswirken können, wie Drogen- und Alkoholkonsum, Sex, Ernährung und Bewegung. Ähnlich wie die Einbeziehung von pädiatrischen Patienten in Diskussionen darüber, wie Rauchen zu Krebs führen kann oder wie Fettleibigkeit zu Bluthochdruck und Herzerkrankungen führen kann, empfehlen wir, dass junge Menschen in die Diskussion über Gehirnerschütterungen und sich wiederholende Kopftraumata und das unbekannte Risiko von CTE einbezogen werden. Diese Diskussion erfordert oft einen längeren Klinikbesuch. Der Arzt sollte die Gehirnerschütterungsgeschichte des Patienten und die Risikofaktoren für eine längere Genesung mit der Familie überprüfen. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Gehirnerschütterung in der Vorgeschichte, ein jüngeres Alter, eine Vorgeschichte von Kopfschmerzen und eine Vorgeschichte von Lernschwierigkeiten Risikofaktoren für eine längere Genesung sein könnten . Die Risikodiskussion sollte altersgerecht und individuell sein und den kognitiven und emotionalen Entwicklungsstand des Kindes berücksichtigen . Es ist wichtig, ehrlich zu sein, dass trotz der verfügbaren Forschung zu Gehirnerschütterung und CTE noch viel unbekannt ist, einschließlich Ursache, Inzidenz und Risiko. Einige junge Sportler und Familien sind eher bereit, dieses unbekannte Risiko zu akzeptieren als andere.

Überarbeitung der Entscheidung. Darüber hinaus ist es wichtig zu erkennen, dass sich die Perspektive eines jungen Athleten in Bezug auf die Teilnahme am Kontaktsport im Laufe der Zeit ändern kann. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn er oder sie eine Gehirnerschütterung erleidet und die Auswirkungen von Gehirnerschütterungssymptomen und Genesung, einschließlich akademischer und sozialer Schwierigkeiten, erlebt. Für diejenigen, die eine längere Genesung von einer leichten traumatischen Hirnverletzung erfahren oder das Pech haben, mehrere Gehirnerschütterungen zu haben, könnten die Risiken der weiteren Teilnahme an Kontaktsportaktivitäten die Vorteile aus medizinischer Sicht sowie aus der Perspektive des Athleten und der Familie überwiegen. Junge Athleten könnten ähnliche Gefühle haben, wenn es um andere Verletzungen geht, wie zum Beispiel vordere Kreuzbandrisse (ACL), die mit potenziell schwierigen und verlängerten Genesungsprozessen verbunden sind.

Rücktritt vom Sport. Es gibt keine evidenzbasierte Richtlinie zum Ruhestand eines jungen Athleten, der sich vollständig von früheren Gehirnerschütterungen erholt hat. Es sollte berücksichtigt werden, wie sich Gehirnerschütterungen auf das akademische, soziale Leben, das emotionale Wohlbefinden und das normale tägliche Funktionieren auswirken. Es ist wichtig zu besprechen, an welchen Sportarten das Kind teilnimmt und welche Sportarten ein höheres Risiko für eine Gehirnerschütterung darstellen. Auf der Highschool-Ebene gehören Fußball, Eishockey und Lacrosse zu den Sportarten mit dem höchsten Risiko für Jungen, während Fußball, Lacrosse und Basketball die Sportarten mit dem höchsten Risiko für Mädchen sind . Die Entscheidung, einen jungen Athleten für einen bestimmten Zeitraum von Hochrisikoaktivitäten zu entfernen oder ihn aus Kontakt- oder Kollisionssportarten zurückzuziehen, ist individuell und sollte gemeinsam von einem Arzt mit Erfahrung im Gehirnerschütterungsmanagement, dem Athleten und der Familie getroffen werden. In unserem Sport-Gehirnerschütterungsprogramm im Kinderkrankenhaus von Wisconsin haben wir festgestellt, dass einige Kinder und Familien diese Diskussionen begrüßen und bereits über den Rücktritt vom Kontaktsport nachdachten, aber darauf warteten, dass der Arzt die Diskussion eröffnete. Diese offenen Diskussionen können auch in Fällen von Vorteil sein, in denen der Athlet und die Familie oder verschiedene Familienmitglieder falsch über Gehirnerschütterungen informiert sind oder unterschiedliche Meinungen über die weitere Teilnahme am Kontaktsport haben. Letztendlich geht es darum, gemeinsam die bestmögliche Entscheidung für den jungen Athleten zu treffen, basierend auf den verfügbaren medizinischen Informationen sowie den Wünschen und Anliegen des Athleten und der Familie.

  1. Findlay LC, Coplan RJ. Komm raus und spiel: Schüchternheit in der Kindheit und die Vorteile der organisierten Sportteilnahme. Kann J verhalten Sci. 2008;40(3):153-161.
  2. Telford RM, Telford RD, Cochrane T, Cunningham RB, Olive LS, Davey R. Der Einfluss der Teilnahme an Sportclubs auf körperliche Aktivität, Fitness und Körperfett im Kindes- und Jugendalter: die LOOK Longitudinal study. In: J Sci Med Sport. 2016;19(5):400-406.
  3. Was ist der Beweis für chronische Gehirnerschütterung-bedingte Veränderungen bei pensionierten Athleten: Verhaltens-, pathologische und klinische Ergebnisse?

  4. Gardner A, Iverson GL, McCrory P. Chronische traumatische Enzephalopathie im Sport: eine systematische Überprüfung. In: Br J Sports Med. 2014;48(2):84-90.
  5. Karantzoulis S, Randolph C. Moderne chronische traumatische Enzephalopathie bei Sportlern im Ruhestand: Was sind die Beweise? Neuropsychol Rev. 2013;23(4):350-360.White L. Hirnläsionen bei der Autopsie bei älteren japanisch-amerikanischen Männern im Zusammenhang mit kognitiven Beeinträchtigungen und Demenz in den letzten Lebensjahren: ein zusammenfassender Bericht der Honolulu-Asia Aging Study. J Alzheimer Dis. 2009;18(3):713-725.

  6. McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronische traumatische Enzephalopathie bei Sportlern: progressive Enzephalopathie nach wiederholter Kopfverletzung. In: J Neuropathol Exp Neurol. 2009;68(7):709-735.
  7. Omalu B, Bailes J, Hamilton RL, et al. Aufkommende histomorphologische Phänotypen der chronischen traumatischen Enzephalopathie bei amerikanischen Sportlern. Neurochirurgie. 2011;69(1):173-183.
  8. Giza CC, Kutcher JS, Ashwal S, et al. Zusammenfassung der evidenzbasierten Leitlinienaktualisierung: Bewertung und Management von Gehirnerschütterungen im Sport: Bericht des Guideline Development Subcommittee der American Academy of Neurology. Neurologie. 2013;80(24):2250-2257.
  9. Savica R, Parisi JE, Wold LE, Josephs KA, Ahlskog JE. High School Football und Risiko von Neurodegeneration: eine Community-basierte Studie. In: Mayo Clin Proc. 2012;87(4):335-340.
  10. Mayer AR, Ling J, Mannell MV, et al. Eine prospektive Diffusionstensor-Bildgebungsstudie bei leichten traumatischen Hirnverletzungen. Neurologie. 2010;74(8):643-650.
  11. Niogi SN, Mukherjee P, Ghajar J, et al. Das Ausmaß der mikrostrukturellen Verletzung der weißen Substanz beim postkonkussiven Syndrom korreliert mit einer beeinträchtigten kognitiven Reaktionszeit: eine 3T-Diffusionstensor-Bildgebungsstudie zu leichten traumatischen Hirnverletzungen. In: AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(5):967-973.
  12. Wilde EA, McCauley SR, Hunter JV, et al. Diffusionstensor-Bildgebung von akuten leichten traumatischen Hirnverletzungen bei Jugendlichen. Neurologie. 2008;70(12):948-955.
  13. Borich M, Makan N, Boyd L, Virji-Babul N. Kombination von Voxel-Wise-Analysen des gesamten Gehirns mit In-vivo-Traktographie des Diffusionsverhaltens nach sportbedingter Gehirnerschütterung bei Jugendlichen: ein vorläufiger Bericht. J Neurotrauma. 2013;30(14):1243-1249.
  14. Dimou S, Lagopoulos J. Auf dem Weg zu objektiven Markern der Gehirnerschütterung im Sport: eine Überprüfung der weißen Substanz und neurometabolischen Veränderungen im Gehirn nach sportbedingter Gehirnerschütterung. J Neurotrauma. 2014;31(5):413-424.
  15. Virji-Babul N, Borich MR, Makan N, et al. Diffusionstensor-Bildgebung von sportbedingten Gehirnerschütterungen bei Jugendlichen. In: Pediatr Neurol. 2013;48(1):24-29.
  16. Bahrami N, Sharma D, Rosenthal S, et al. Subkussive Kopfaufprallbelastung und Veränderungen des Trakts der weißen Substanz während einer einzigen Saison des Jugendfußballs. Radiologie. 2016;281(3):919-926.
  17. Mayinger MC, Kaufmann-Borna K, Hufschmidt J, et al. Veränderungen der weißen Substanz bei College-Football-Spielern: eine longitudinale Diffusionstensor-Bildgebungsstudie . Bildgebende Verfahren des Gehirns. ust-IDNR.:10.1007/s11682-017-9672-4.

  18. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Konsenserklärung zur Gehirnerschütterung im Sport: Die 4. Internationale Konferenz zur Gehirnerschütterung im Sport fand in Zürich statt. November 2012. In: Br J Sports Med. 2013;47(5):250-258.
  19. Harmon KG, Drezner JA, Gammons M, et al. American Medical Society für Sportmedizin Position Statement: Gehirnerschütterung im Sport. In: Br J Sports Med. 2013;47(1):15-26.
  20. Halstead MICH, McAvoy K, Devore CD, et al. Rückkehr zum Lernen nach einer Gehirnerschütterung. Diatrie. 2013;132(5):948-957.
  21. Abrahams S, Fie SM, Patricios J, Posthumus M, September AV. Risikofaktoren für Sport Gehirnerschütterung: eine evidenzbasierte systematische Überprüfung. In: Br J Sports Med. 2014;48(2):91-97.
  22. Halstead MICH, Walter KD. Rat für Sportmedizin und Fitness. Sportbedingte Gehirnerschütterung bei Kindern und Jugendlichen. Diatrie. 2010;126(3):597-615.
  23. Ausschuss für Bioethik. Informierte Zustimmung zur Entscheidungsfindung in der pädiatrischen Praxis. Diatrie. 2016;138(2):e20161484. http://pediatrics.aappublications.org/content/138/2/e20161484.long. Zugriff am 6. Februar 2017.

  24. Stegenga K, Ward-Smith P. Die jugendliche Perspektive auf die Teilnahme an der Entscheidungsfindung bei der Behandlung: eine Pilotstudie. J Pediatr Oncol Nurs. 2008;25(2):112-117.
  25. Zwaanswijk M, Tates K, van Dulmen S, et al. Kommunikation mit Kinderpatienten in pädiatrischen onkologischen Konsultationen: eine Vignettenstudie über die Kommunikationspräferenzen von Kinderpatienten, Eltern und Überlebenden. Psychoonkologie. 2011;20(3):269-277.
  26. Weithorn LA, Campbell SB. Die Kompetenz von Kindern und Jugendlichen, fundierte Behandlungsentscheidungen zu treffen. Kind Dev. 1982;53(6):1589-1598. Grisso T, Vierling L. Zustimmung von Minderjährigen zur Behandlung: eine Entwicklungsperspektive. Prof Psychol. 1978;9(3):412-427. In: McCabe MA. Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen in die medizinische Entscheidungsfindung: Entwicklungs- und klinische Überlegungen. In: J Pediatr Psychol. 1996;21(4):505-516.
  27. Steinberg L. Ein duales Systemmodell der Risikobereitschaft von Jugendlichen. Dev Psychobiol. 2010;52(3):216-224.
  28. Coyne I. Konsultation mit Kindern im Krankenhaus: Perspektiven von Kindern, Eltern und Krankenschwestern. J Clin Nurs. 2006;15(1):61-71.
  29. Zwaanswijk M, Tates K, van Dulmen S, Hoogerbrugge PM, Kamps WA, Bensing JM. Kommunikationspräferenzen junger Patienten, Eltern und Überlebender in der pädiatrischen Onkologie: ergebnisse von Online-Fokusgruppen. In: BMC Pediatr. 2007;7:35. https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-7-35. Zugriff am 6. Februar 2017.Marar M, McIlvain NM, Fields SK, Comstock RD. Epidemiologie von Gehirnerschütterungen unter US-Highschool-Athleten in 20 Sportarten. In: J Sports Med. 2012;40(4):747-755.

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