Radiologitast

13 ekstrakraniale kar

Varner Lang

introduktion

aterosklerotiske læsioner af de ekstrakraniale arterier er ansvarlige for iskæmiske slagtilfælde i mange tilfælde. I Tyskland, ca 200 000– 300 000 patienter lider af iskæmisk slagtilfælde hvert år.1 ultrasonografi er blevet en rutinemæssig billeddannelsesmetode, fordi det er en præcis ikke-invasiv billeddannelsesteknik til påvisning af disse læsioner. De ekstrakraniale carotider er overfladiske og kan detekteres nøjagtigt ved hjælp af ultralyd. Korrekte billeddannelsesteknikker og protokoller er imidlertid nødvendige for at undgå fejlagtig fortolkning af billederne. Ultrasonografi skal være pålidelig og reproducerbar, da det er den primære billeddannelsesteknik, der vil føre til konsekvenser for behandlingen.

der er mange vigtige faktorer, der skal overvejes, såsom intimal tykkelse og intimal struktur, plakmorfologi og—sidst, men ikke mindst—graden af stenose.

anatomi

den almindelige halspulsårer (CCA) findes anterolateralt i halsmedialet til den indre halsvene. I halspulsåren er der tre hovedstrukturer: halspulsåren, den indre halsvene og den vagale nerve. Op til carotis bifurcation er der ingen grene; men nogle gange stammer den overlegne skjoldbruskkirtel fra CCA. CCA opdeles i to grene, den indre carotisarterie (ICA) og den ydre carotisarterie (ECA). Placeringen af carotis bifurcation er i højden af den fjerde hvirvellegeme, men dette kan variere afhængigt af individuelle anatomiske proportioner (Fig. 13.1). Forskelle kan ses mellem højre og venstre bifurcation.

art

Fig. 13.1 sidebillede ved carotis bifurcation. Den fælles carotisarterie er opdelt i de ydre og indre carotisarterier.

den ydre carotisarterie er i mange tilfælde den mindste af de to terminale grene af CCA, og den fortsætter anteromedial til ICA i mere end 80% af tilfældene. Der kan også være et lateralt forløb ved bifurcationen, hvilket kan føre til en vanskeligere billeddannelse. Opdelingen i dens hovedafdelinger varierer betydeligt. I de fleste tilfælde ses opdelingen i større grene meget godt ved ultralyd med B-mode-billeddannelse. ICA vil ikke demonstrere en sammenlignelig division, hvilket er et meget værdifuldt kendetegn i B-mode billeder.

den indre carotisarterie er større end ECA og har ingen cervikale grene. Der kan være nogle varianter i meget sjældne tilfælde. Disse er vedvarende føtale anastomoser mellem Ica og vertebrobasilar arterier, for eksempel de proatlantale arterier, der svarer til C1 og C2 segmentale arterier.2, 3 ICA kan opdeles i fire hovedafsnit: de cervicale, petrous, cavernous og cerebrale sektioner. Kun den cervikale del kan undersøges ved ekstrakraniel ultralydsbilleddannelse. ICA udviser normalt en lille pære ved sin oprindelse. Dette ses som en lille dilatation i B-mode billeddannelse. ICA følger normalt den indre halsvene til kraniet. Dens forløb er lige op til basen, men kan også variere og demonstrere mindre eller større forlængelser, coilings (360 liter) og endda kinks, fortrinsvis hos ældre mennesker med arteriel hypertension (Fig. 13.2).

vertebralarterien (VA) er den første gren af den subklaviske arterie (Fig. 13.3). I sjældne tilfælde er dets oprindelse aortabuen. VA er opdelt i fire segmenter: v1-segmentet (proksimalt eller ostialt segment) fra oprindelsen til dets indtræden i den tværgående kanal på C6-niveauet; v2-segmentet (tværgående segment) fra dets indtræden i den tværgående kanal ved C6 til den tværgående foramen af C2; v3-segmentet (suboccipital segment) fra den tværgående foramen af C2 til dens dural penetration på niveauet af foramen magnum; og V4-segmentet (intrakranielt segment) fra dets dural penetration til vertebrobasilar-krydset. I 40% af tilfældene er hvirvelarterierne ikke ens i diameter. Denne asymmetri ses på B-mode ultralyd. VA beskrives som dominerende eller mindre. Der er variationer i løbet af VA; indgangsniveauet i den tværgående kanal er vigtigt for ultralyd. Fra dette punkt er der diskontinuerlig billeddannelse af VA på grund af artefakter af cervikale knogler.4

den indre jugular vene (IJV) begynder ved bunden af kraniet ved jugular foramen og slutter sig til subclavian venen for at danne brachiocephalic venen. Det er en stor vene med ventiler (billede Video 13.1) tæt på sin ende og samler mange eksterne grene. Det er placeret på den laterale side af CCA, men anatomiske fund viser en række placeringer i forhold til CCA (anterolateral og lateral), og der er et forhold mellem vægt og indre jugular diameter.5

carotidarterier

undersøgelse

patientens position kan være liggende eller semisupin med hovedet roteret og hyperudvidet til den kontralaterale side af undersøgeren. Undersøgerens position er ved siden af patienten, tæt på ultralydsmaskinen eller alternativt i patientens hoved. En transducer med høj frekvens (mindst 7,5 MHG, op til 13 MHG i visse tilfælde) anvendes til at detektere overfladiske fartøjer. En høj transducerfrekvens garanterer billeddannelse i høj opløsning. Dette er vigtigt for plakafbildningsmetoder. I de fleste tilfælde giver en lineær transducer en god visualisering af halspulsårerne. Hos patienter med en kort hals kan en buet array-transducer være nødvendig for at opnå tilstrækkelig billeddannelse af de mere kraniale dele af ICA. Billeddannelsen af karvæggen udføres ved høj opløsning B-mode billeddannelse.

art

Fig. 13.2 sidebillede ved carotis bifurcation. Den indre carotisarterie går lige kranialt fra carotispæren. Et langstrakt kursus, selv med coiling, er muligt i den ekstrakraniale del. Fra Atlas of Anatomy, Kris Thieme 2008; illustration af Karl Vester.

art

Fig. 13.3 sidebillede ved halsens arterier. Vertebralarterien er opdelt i nakken i tre portioner (V1–V3).
fra Atlas of Anatomy, Kris Thieme 2008; illustration af Karl Vester.

den langsgående billeddannelse af carotidarterierne udføres i forskellige planer for at give et optimalt billede af bifurcationen (Fig. 13.4). I mange tilfælde er der akustiske skygger, der forhindrer nøjagtig visualisering af stenosen ved kun at bruge et plan.dupleks ultralyd kombinerer todimensionel billeddannelse i realtid med Doppler-strømningsanalyse for at måle blodstrømningshastigheder. Metoden måler ikke direkte diameteren af arterien eller stenotisk læsion. I stedet anvendes blodgennemstrømningshastigheder som indikatorer for sværhedsgraden af stenose.6 orienteringen af de cervikale kar er optimal i et tværsnit. Til langsgående billeddannelse af cervikale kar er der tre standardiserede langsgående projektioner1: positionering af transduceren mellem strubehovedet og sternocleidomastoid muskel til sagittal anteroposterior sektioner2; en lateral tilgang gennem sternocleidomastoid muskel; og en posterolateral tilgang med transduceren bag sternocleidomastoid muskel.7 det første trin i B-mode-billeddannelse er tværsnittet og billeddannelsen af karvæggen. De tre anatomiske lag af karvæggen (intima, media og adventitia) er ikke repræsenteret i B-mode-billederne; B-mode-billeder diskriminerer ikke det intimale lag fra medierne.

farve Doppler-billeddannelse af den arterielle cirkulation bruges til at demonstrere regioner med strømningsforstyrrelser og unormal blodstrømningsretning. Ingen målinger foretages ved farveanalyse. Doppler bruges til at udføre spektralanalyse og målinger af blodstrømningshastigheder. Undersøgelsen af både ECA og ICA undgår fejlfortolkning, da sammenligning af de to spektre vil forbedre diskrimineringen af karene ved carotis bifurcation. Alle strømningsmålinger udføres i længdesnit af Doppler. Farve Doppler demonstrerer regioner af stenose ved aliasing. Disse billeder er nyttige til at fange læsionen i PV-tilstand. Hvis der er mistanke om okklusion af en halspulsårer, ses et farveløst lumen. Farvebilleddannelse demonstrerer coiling og knæk af skibe ved en overgang af farve.Doppler anvendes til måling af strømningshastighed. Alle målinger skal opnås med den bedst mulige vinkel. Jo lavere Doppler-vinklen er, desto bedre er Doppler-skiftet, der opnås. Ingen Doppler skift vil blive registreret med en vinkel på 90 liter. Insonationsvinklen skal være mindre end 60 liter for at undgå en kritisk fejl i hastighedsmålinger. I mange tilfælde er vinkling Under 60 liter mulig med lineære transducere. Især hos patienter med en mere kranialt placeret bifurcation og en kort hals optimeres insonationsvinklen ved hjælp af en buet array-transducer. En insonationsvinkel på 45 liter foretrækkes, hvis det er muligt. Doppler-vinklen justeres til vektoren af blodgennemstrømning, ikke til fartøjets anatomiske forløb (Fig. 13.5, 13.6). Nøjagtig placering af prøvevolumenboksen er nødvendig for at få det optimale signal. For at undgå falske høje hastigheder bør prøvevolumenboksen ikke placeres i et buet, ikke-frigivet segment.

art

Fig. 13.4 transducerens Position under undersøgelse i længderetningen. Til venstre: den sagittale anteroposterior udsigt med transduceren mellem strubehovedet og sternocleidomastoid muskel. Midt: lateral tilgang gennem sternocleidomastoid muskel. Til højre: posterolateral visning med transduceren bag sternocleidomastoid muskel.

Normal billeddannelse

under normale forhold er der en pulsering af arterierne i B-mode ultralyd. Blid kompression af halsen af transduceren viser en mere elliptisk form af IJV (Fig. 13.7; billede Video 13.2). I farve Doppler-tilstand viser det tværgående billede med en vinklet transducer de forskellige strømningskarakteristika for de indre og ydre halspulsårer (Fig. 13.8; billede Video 13.3). Strømningskarakteristika for ICA er typisk en konstant strømning fremad under de systoliske og diastoliske cyklusser (Fig. 13.9, 13.10; billede Video 13.4). ECA er mere pulserende som et resultat af en højere perifer modstand (Fig. 13.11, 13.12, 13.13; billede Video 13.5). CCA-signalet er en “blanding” af både ECA og ICA-spektre (Fig. 13.14, 13.15, 13.16, 13.17; billede videoer 13.6, 13.7, 13.8). ECA ‘ s anatomiske position kan ikke anvendes til at skelne mellem ICA og ECA. Der kan være fejlfortolkning af den brede diastoliske strøm af ECA i tilfælde af stenose og okklusion af ICA, der vil danne en stor sikkerhedsstrøm via ECA. I tvivlstilfælde vil en rytmisk tapping af den overfladiske temporale arterie foran tragus give typiske ændringer i bølgeformen, der let kan demonstreres i Doppler-spektret. Carotidpæren viser en typisk omvendt strømning, angivet ved en overgang af farve fra rød til blå (Fig. 13.18). I farvetilstand ses en omvendt farve i nogle områder af carotidpæren overfor ECA.

Intima–Medietykkelse

Intima–medietykkelse (IMT) af ekstrakraniale carotidarterier, målt ved B-mode sonografi, anses for at være en markør for subklinisk aterosklerose. Det er en ikke-invasiv og enkel B-mode ultralydsundersøgelse, der kan gøres meget enkelt. Der er en positiv sammenhæng mellem IMT og velkendte risikofaktorer for koronar hjertesygdom (CHD). Carotis IMT er en stærk forudsigelse for fremtidige vaskulære hændelser.8

IMT måles i CCA ‘ s fjernvæg. Hvis det er muligt, bruges den indre jugular ven til at opnå bedre visualisering ved at forstærke det akustiske signal. Transduceren er placeret vinkelret på den lange akse af CCA ‘ s beholdervæg. Den førende metode anvendes til at opnå tykkelsesmålinger (Fig. 13.19, 13.20). Den bedste billeddannelse opnås ved hjælp af en højfrekvent lineær transducer af >10 mm. Serielle IMT-målinger skal altid udføres i samme position med en afstand på ~2 cm til carotis bifurcation. Kun det ekkogene lag af intima og det ekko-dårlige lag af medierne er inkluderet i beregningen (Fig. 13.21, 13.22, 13.23). Billeddannelse skal fryses under den diastoliske cyklus. Normale værdier er mellem 0,5 og 0,7 mm; kritiske værdier er 0,9 mm og derover.

art

Fig. 13.5 Demonstration af vinkelkorrektion. Doppler-vinklen påføres vektoren af blodhastighed, hvilket demonstreres bedst med farve Doppler-tilstand. Den lyse farve visualiserer retningen af blodgennemstrømningen i den stenotiske region.

art

Fig. 13.6 Demonstration af vinkelkorrektion i farvekodet duplekssonografi. Bemærk aliasing i high-grade stenose, der viser en høj hastighed. Strømningsretningen er godt demonstreret af farvetilstand.

aterosklerotisk sygdom

Plakafbildning
kun guldmedlemmer kan fortsætte med at læse. Log ind eller registrer dig for at fortsætte

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.