Radiologi nøgle

ultrasonografi

realtidssonografi er den nemmeste og mest følsomme teknik til påvisning af ascitisk væske. Volumener så små som 5 til 10 mL kan rutinemæssigt visualiseres. Små mængder væske ses almindeligvis i blind vej hos normale kvinder i alle faser af menstruationscyklussen.

Ved sonografisk undersøgelse fremstår ukomplicerede ascites som en homogen, frit mobil, anechoisk samling i peritonealhulen, der demonstrerer dyb akustisk forbedring ( Fig. 110-3A, B). Frie ascites fortrænger ikke organer, men insinuerer sig typisk mellem dem, konturerer til organmargener og demonstrerer akutte vinkler, hvor væsken grænser op til organet. Væsken komprimerer med øget transducertryk og skifter med en ændring i patientens position.

figur 110-3

Ascites: sonografiske fund.

A. Sonogrammet af transudative ascites (a) hos en patient med levercirrhose viser anekoisk væske og en ekkogen lever. B. vægmaleri fortykkelse af galdeblæren (pilespids ) ses i denne patient med skrumpelever og ascites (a). Fortykkelse af galdeblærevæggen i nærvær af ascites antyder godartet sygdom. Normal vægmaleri tykkelse i nærvær af ascites antyder ondartet sygdom. C. sonogrammet viser ondartede ascites hos en patient med carcinomatose på grund af gastrisk kræft. Bemærk den ekkogene væske ( A ) og tarmsløjfer (pile), der er bundet bagved. Normalt bør disse sløjfer være fritflydende. D. peritoneale implantater (pile ) er til stede i denne patient med carcinomatose.

godartede ascites kan lejlighedsvis forårsage forvirrende sonografiske artefakter. Perihepatisk ascites kan forårsage tilsyneladende diskontinuitet i membranen som et resultat af refleksion af lydstrålen ved lever-væske-grænsefladen. Ekkogene hepatiske pseudotumorer kan ses hos patienter med en nodulær leveroverflade. I denne artefakt kan en fokal konkavitet af leveroverfladen fungere som en akustisk linse og transmittere lyd på en måde, der er analog med den måde, hvorpå en bagvæg af en cyste gør. Andre kilder til forvirring er bilagene epiploica af tyktarmen, som kan forveksles med mesenteriske eller peritoneale metastatiske implantater.

de mindste mængder væske har tendens til at samle sig i Morisons pose og omkring leveren som et sonolucentbånd. Væske kan samle anteriorly, som et resultat af den kapillære virkning af det smalle rum mellem tarm sløjfer og indvolde. I en undersøgelse af patienter med ascites fra leversygdom havde 92% ascites omkring leveren, 77% i bækkenet, 69% i de parakoliske tagrender og 63% i Morisons pose. Selvom Douglas-posen er den mest almindelige placering for væskeakkumulering af ascites, kan en overdreven blære skjule og fortrænge væsken til den peritoneale refleksion ved siden af livmoder fundus—den såkaldte trekantede væskehætte. I tvivlsomme tilfælde giver ændringer i position betydelige ændringer i væskens placering, form og størrelse. Små mængder intraperitoneal væske identificeres let i blind vej, pose af Douglas og Morisons pose. Med mere væske kan ascites identificeres i de paracoliske tagrender.

med massive ascites har tyndtarmsløjferne et karakteristisk polycyklisk, “lollipop” eller bueformet udseende, da de er anbragt på hver side af den lodret flydende mesenteri. Det intraluminale gasindhold og mængden af mesenterisk fedt bestemmer, om de små tarmsløjfer flyder. Hos afmagrede patienter kan hele tyndtarmen mesenteri og tarm synke på grund af manglen på mesenterisk fedt. Den tværgående kolon og sigmoid kolon flyder normalt oven på væsken på grund af den ikke-afhængige position af deres gasindhold, når patienten er liggende. Den stigende kolon og faldende kolon flyder ikke, fordi de er fastgjort i retroperitoneum. Hos nogle patienter med massiv ascites kan den højre nyre også forskydes anteriort og lateralt, fordi væske i den højre parakoliske tagrender udnytter manglen på peritoneal fastgørelse mellem højre nyrefascia og lever eller membran.

visse sonografiske mønstre antyder, at ascites kan være et inficeret, inflammatorisk eller ondartet ekssudat ( Fig. 110-3C, D): Grove indre ekkoer (dvs. blod), fine indre ekkoer (dvs. chyle), multiple septa (dvs. peritonitis eller pseudomyksom peritonei), lokalisering eller atypisk væskefordeling, matting eller sammenklumpning af tarmsløjfer og fortykkelse af grænseflader mellem væsken og tilstødende strukturer. Fravær af disse fund udelukker ikke helt et ekssudat, fordi disse komplicerede væskesamlinger kan opfylde de sonografiske kriterier for transudater i en fjerdedel af tilfældene.

Ved ondartede ascites flyder tarmsløjferne ikke frit, men kan være bundet langs den bageste abdominalvæg eller pudset til leveren eller andre organer, eller de kan være omgivet af lokaliserede væskesamlinger. Tarmsløjfer betragtes som sammenfiltrede eller infiltrerede, hvis de ikke kan flyttes fra hinanden med kompression af transduceren, eller hvis de ikke adskilles med væske på trods af ændringer i patientens position.

lokaliserede ascites indikerer normalt en ondartet proces eller en, der er forbundet med adhæsioner og tarmstrengninger. Lokaliserede ascites har normalt afrundede eller svulmende konturer, er ikke komprimerbare med øget sondetryk, er ikke i overensstemmelse med organernes margener og viser ingen bevægelse med ændringer i patientens position.

et andet tegn på malign ascites er tilstedeværelsen af konkordante væskesamlinger i de større og mindre peritoneale sacs. Betydningen af dette fund diskuteres i afsnittet om computertomografi (CT). Ved sonografisk evaluering producerer disse væskesamlinger en sommerfugl – eller vingeformet lucency adskilt af det mindre omentum eller gastrokoliske ledbånd.

tilstedeværelsen eller fraværet af fortykkelse af galdeblærevæggen er en anden forudsigelse for godartede eller ondartede ascites (se Fig. 110-3b). De fleste patienter (95%) med carcinomatøs peritonitis har en galdeblærevæg mindre end 3 mm tyk. Vægmaleri fortykkelse af galdeblæren (>3 mm) er forbundet med godartede ascites i 82% af tilfældene. Denne fortykkelse af galdeblæren er primært en afspejling af cirrose og portalhypertension. Godartede, transudative ascites ledsager ofte disse lidelser.

de sonografiske optrædener af pseudomyksom peritonei varierer: et ekssudat med adskillige ekkoer; stærkt ekkogene masser indeholdende adskillige spredte cystiske rum; store intraperitoneale, septate, cystisk fremkomne masser; talrige tykvæggede, multiseptate, væskefyldte masser; kammusling af leverkanten; og flere afrundede, ekkodense masser, som kan kaste en skygge som følge af forkalkning.

det sonografiske udseende af bilomer er uspecifik, og nåleaspiration er afgørende for at bekræfte diagnosen. Bilomer er normalt anekoiske samlinger, der er placeret ved siden af lever-eller galdestrukturer, demonstrerer akustisk forbedring og har skarpe marginer.

udseendet af cerebrospinalvæske ascites er også uspecifik. En lille mængde fri intraperitoneal væske er et normalt fund hos patienter med en ventrikuloperitoneal shunt og antyder normal shuntfunktion. Dens fravær indikerer ikke funktionsfejl. Imidlertid er en lokal væskeopsamling i forbindelse med spidsen af shuntrøret patologisk og indebærer funktionsfejl.

det sonografiske udseende af blødning er meget variabelt og afhænger af transducerens frekvens. Frisk blødning afbildet med 2,25 og 3,0 MH transducere er typisk anekoisk med øget lydoverførsel. Ved 5,0, 7,5 og 10,0 mg er blodproppen intenst ekkogen. Denne ekkogenicitet er forbigående og forsvinder normalt inden for 96 timer, da blodproppen gennemgår hæmolyse. Når blodproppen organiserer, genereres interne ekkoer, der spredes jævnt gennem væsken eller laget afhængigt. Kroniske hæmatomer har ofte grove klumper af stærkt ekkogent materiale. Med tiden kan blodpropperne blive helt anechoiske seromer.

selvom de sonografiske fund af hæmatomer er uspecifikke, kan visse fund i den passende kliniske indstilling af traumer, akut anæmi, blodtab eller bækkensmerter være mest lærerige. For eksempel kan tilstedeværelsen af stærkt ekkogent materiale i blind vej være nyttigt ved diagnosticering af bækkenhemoperitoneum, fordi de fleste andre bækkenvæskesamlinger overvejende er anekoiske med ekko på lavt niveau.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.