Punkt-hvilken behandlingsmodalitet for lokaliseret prostatacancer giver overlegen livskvalitet: strålebehandling eller prostatektomi?

livskvalitet er bedre efter moderne strålebehandling sammenlignet med kirurgi

i årtier har organbevarelse været et vedvarende princip for strålebehandling, hvor den underliggende tro er, at en person med bevaret indfødt anatomi har bedre fysisk funktion (og følgelig en bedre livskvalitet) end en, der har gennemgået kirurgisk fjernelse af organer efterfulgt af genopbygning. Sammenligning af moderne strålebehandling vs kirurgi for prostatacancer argumenterer vi for følgende punkter:
• Head-to-head sammenligninger har vist, at moderne strålebehandling er meget bedre end kirurgi med hensyn til urin og seksuel funktion.

• mens tarmtoksicitet historisk set har været moderat værre efter strålebehandling, kan dette fald i funktion nu afhjælpes stort set ved hjælp af moderne strålebehandlingsteknikker, såsom billedvejledning og mulig yderligere rektal afstand.livskvalitet efter strålebehandling er fortsat forbedret, da der er gjort fremskridt inden for radioterapeutiske teknikker, mens prostatakirurgi-på trods af tilgængeligheden af nyere, engang lovende teknikker såsom laparoskopisk eller robotassisteret radikal prostatektomi-forbliver stort set uændret med hensyn til langsigtede virkninger på livskvaliteten. Således er strålebehandling det bedre valg til behandling af prostatacancer.

typisk involverer evaluering af livskvalitet efter prostatacancerbehandling tre hoveddomæner: urinfunktion, seksuel funktion og tarmfunktion. Ældre undersøgelser, der sammenligner livskvalitet efter operation vs strålebehandling, har været vanskelige at fortolke i betragtning af forskellene i patientpopulationer, hvilket sandsynligvis er bias til fordel for radikal prostatektomi, og det faktum, at ældre strålingsteknikker blev brugt. Patienter, der gennemgår radikal prostatektomi, er typisk yngre og har færre comorbiditeter med bedre baseline seksuel funktion og fysisk funktion generelt. Desuden gør de hurtige ændringer i strålingsteknologi det vanskeligt, hvis ikke vildledende, at evaluere strålebehandling for prostatacancer, der blev administreret før 2010.

flere store, moderne, prospektive kohortestudier har vurderet livskvaliteten efter prostatacancer–rettet terapi. CEASAR-undersøgelsen, der undersøgte 2.550 mænd diagnosticeret med prostatacancer i 2011 og 2012, viste, at mænd, der gennemgik radikal prostatektomi, havde større fald i patientrapporteret urin-og seksuel funktion end dem, der blev behandlet med ekstern strålebehandling. Især gennemgik 77% af de kirurgisk behandlede mænd i denne undersøgelse robotkirurgi, hvilket stort set afspejler den moderne plejestandard. Undersøgelsen viste, at patienter , der gennemgik radikal prostatektomi, havde en næsten tredobbelt stigning i moderate eller alvorlige problemer med urinlækage sammenlignet med dem, der modtog strålebehandling (henholdsvis 14% mod 5%; odds ratio, 4,5; 95% CI, 2,7–7,3). På trods af bedre baseline-funktion blev flere mænd, der gennemgik radikal prostatektomi, generet af seksuel dysfunktion sammenlignet med dem, der blev behandlet med ekstern strålebehandling (44% mod 28%; P <.001).

for de mænd i CEASAR-undersøgelsen, der havde erektioner, der var tilstrækkelige til samleje før behandling, var resultaterne opnået med strålebehandling bedre end dem med operation. Ved 3-årig opfølgning opretholdt 43% af mændene, der gennemgik radikal prostatektomi, og 53% af mændene behandlet med strålebehandling funktionelle erektioner, selvom de mænd, der havde operation, i gennemsnit var 6 år yngre (62 år mod 68 år) end dem, der havde modtaget strålebehandling og ville i sig selv antages at have bedre vedligeholdelse af seksuel funktion over tid. Med hensyn til tarmfunktion var der lignende frekvenser af tarmforstyrrelser, blodig afføring og tarmhastighed mellem de grupper, der blev behandlet med prostatektomi vs ekstern strålebehandling, skønt oddsene for tarmhastighed var lavere ved 3 år for mænd behandlet med radikal prostatektomi sammenlignet med ekstern strålebehandling (3% mod 7%; eller, 0,3; 95% CI, 0,2–0,6) og aktiv overvågning (3% mod 5%; eller, 0,5; 95% CI, 0,3–0,9).

Chen et al også for nylig undersøgt en prospektiv kohorte af patienter i North Carolina, der blev behandlet fra 2011 til 2013 i North Carolina prostatacancer sammenlignende effektivitet& Overlevelsesundersøgelse (NC-proces), der tilmeldte 1.141 mænd. De fandt ud af, at seksuel funktion var dårlig 24 måneder efter behandling efter prostatektomi for 57,1% af mændene, der rapporterede normal baseline seksuel funktion sammenlignet med 27,2% af mændene, der modtog ekstern strålebehandling. Blandt mænd med normal urinkontrol ved baseline, kun 34.3% rapporterede normal kontrol 24 måneder efter prostatektomi sammenlignet med 73% efter ekstern strålebehandling. Med hensyn til tarmfunktion havde 57,4% af mændene med normal baseline-funktion normal funktion efter prostatektomi sammenlignet med 42,7% efter ekstern strålebehandling. Ceasar og Chen et al undersøgelser blev offentliggjort samtidigt i JAMA, og redaktionerne bemærkede, at resultaterne understøtter, at “urininkontinens og seksuel dysfunktion forværres efter operationen, efterfulgt af bedring, men vedvarende vanskeligheder for nogle mænd.”

i betragtning af den alders – og sundhedsrelaterede bias, der favoriserer mænd, der er valgt til prostatektomi, kommer måske det mest magtfulde argument vedrørende urin og seksuel funktion fra landmark UK ProtecT study, som randomiserede patienter mellem 1999 og 2009 til aktiv overvågning, radikal prostatektomi eller tredimensionel (3D) konform strålebehandling. På trods af den ældre strålingsteknologi, der blev brugt i undersøgelsen, var virkningerne på urinfunktion og seksuel funktion med strålebehandling beskedne sammenlignet med kirurgi. Mænd, der gennemgik prostatektomi, var mere tilbøjelige til at bære inkontinenspuder (17%) sammenlignet med dem, der blev behandlet med strålebehandling (4%). Interessant nok havde mænd, der fik strålebehandling, en lavere sandsynlighed for at bære puder sammenlignet med mænd i den aktive overvågningsgruppe (8%). Forbedringer i urinirriterende / obstruktive symptomer blev også tidligere set med strålebehandling. Desuden havde mænd, der gennemgik strålebehandling (på trods af 6 måneders androgen deprivationsterapi) bedre langvarig seksuel funktion sammenlignet med mænd, der gennemgik operation. Specifikt kunne 30% af de mænd, der blev behandlet med stråling, have erektioner, der var faste nok til samleje 6 år efter behandling sammenlignet med 17% af de mænd, der gennemgik prostatektomi. Tarmfunktionen var værre for strålebehandlingsgruppen i ProtecT-undersøgelsen med en større hyppighed af blodig afføring rapporteret blandt mænd behandlet med 3D-konform strålebehandling (5,6%) sammenlignet med patienter, der gennemgik prostatektomi (1,1%).

som disse undersøgelser viser, er tarmstyringsdomænet normalt det mest problematiske kvalitetsdomæne for strålebehandling. Nylige innovationer har imidlertid forbedret tarmresultaterne efter strålebehandling. Moderne billedstyret strålebehandling har vist sig at have relativt minimal indflydelse på tarmsymptomer og sammenlignes positivt med ældre data. Ud over billedvejledning har andre teknologier, såsom radiofrekvens prostata sporing, også vist sig at reducere fald i tarmfunktionen. Forskydning af endetarmen ved hjælp af en injiceret bioabsorberbar hydrogel-afstandsstykke kan yderligere reducere tarmtoksicitet: et nyligt blindet, prospektivt, randomiseret fase III-forsøg viste, at ved 3-års opfølgning oplevede 41% af mændene, der ikke havde en hydrogel-afstandsstykke, et fald i tarmrelateret livskvalitet sammenlignet med 14% af mændene, hvor en afstandsstykke blev brugt. Således er moderne strålebehandling af den slags, der praktiseres i 2017, forbundet med lavere niveauer af tarmtoksicitet og ændringer i livskvalitet sammenlignet med behandlinger, der blev leveret for et årti siden.

en anden klage, der ofte opkræves mod strålebehandling, er behandlingsvarighed, som historisk ofte har været 8 uger eller længere. Imidlertid har flere fase III-forsøg vist noninferiority for både sygdomsbekæmpelse og større toksicitet (såvel som meningsfulde forbedringer i livskvalitet) med brug af regimer, der involverer så få som 7 til 28 strålebehandling sessioner, som kan afsluttes i en brøkdel af den tid, der typisk anvendes til prostata strålebehandling. Især viste disse tre store randomiserede forsøg (hver med mellem 1.000 og 3.000 patienter inkluderet) ingen forskel i svær tidlig eller sen toksicitet i behandlingsarmen (skønt der i nogle af disse forsøg blev observeret små stigninger i mere mild urin-eller tarmtoksicitet).

i modsætning hertil har ny kirurgisk teknologi ikke forbedret resultaterne af livskvaliteten. Sammenligning af laparoskopisk radikal prostatektomi (LRP), robotassisteret radikal prostatektomi (RARP) og åben radikal prostatektomi (ORP), en nylig systematisk gennemgang af Cochrane-databasen konkluderede, “Der er ingen beviser af høj kvalitet, der informerer den sammenlignende effektivitet af LRP eller RARP sammenlignet med ORP for onkologiske resultater. Urin og seksuel livskvalitet-relaterede resultater synes ens. Generelle og alvorlige postoperative komplikationsrater ser ud til at være ens. Forskellen i postoperativ smerte kan være minimal.”En ikke-tilfældig, men prospektiv sammenligning af (laparoskopisk) RARP vs ORP i Sverige fandt ingen forskel i urinsymptomer, men forfatterne bemærkede en lille forbedring i erektil dysfunktion med RARP. Imidlertid, en analyse af overvågningen, Epidemiologi, og slutresultater–Medicare datasæt identificerede højere satser for erektil dysfunktion og ugyldighedsdysfunktion med minimalt invasiv radikal prostatektomi sammenlignet med ORP, måske indikerer, at den lille potentielle fordel, der ses i prospektive undersøgelser, muligvis ikke oversættes, når den anvendes på tværs af alle samfund.

afslutningsvis er moderne strålebehandling bedre end prostatektomi med hensyn til en patients livskvalitet efter behandlingen. Forældede sammenligninger af ældre former for strålebehandling og prostatektomi afspejler ikke den nuværende viden. De seneste potentielle sammenligninger af strålebehandling og prostatektomi rapporterer bedre urin og seksuel funktion efter strålebehandling. Moderne innovationer såsom hydrogelafstandsstykker, billedvejledning, radiofrekvenssporing og hypofraktioneret og stereotaktisk levering af stråling har reduceret tarmproblemet, der opstår efter strålebehandling, til det punkt, hvor risikoen for tarmvirkninger med strålebehandling i høj grad opvejes af den alvorlige urininkontinens og fald i seksuel funktion forårsaget af prostatektomi. Innovationer inden for prostatakirurgi har ikke signifikant forbedret patienternes livskvalitet. Derfor er den foretrukne mulighed for behandling af prostatacancer i 2017 utvivlsomt moderne strålebehandling.

finansiel oplysning: Dr. Yu og Dr. Hamstra har fungeret som betalte konsulenter til . Dr. Hamstra har også modtaget tilskudsfinansiering fra .

1. Barocas DA, Alvares J, Resnick MJ, et al. Sammenhæng mellem strålebehandling, kirurgi eller observation for lokaliseret prostatacancer og patientrapporterede resultater efter 3 år. JAMA. 2017;317:1126-40.

2. Chen RC, Basak R, Meyer AM, et al. Sammenhæng mellem valg af radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling, brachyterapi eller aktiv overvågning og patientrapporteret livskvalitet blandt mænd med lokal prostatacancer. JAMA. 2017;317:1141-50.

3. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patientrapporterede resultater efter overvågning, kirurgi eller strålebehandling for prostatacancer. N Engl J Med. 2016;375:1425-37.

4. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Livskvalitet og tilfredshed med resultatet blandt prostata-kræft overlevende. N Engl J Med. 2008;358:1250-61.

5. Diao K, Lobos EA, Yirmibesoglu E, et al. Patientrapporteret livskvalitet under endelig og postprostatektomi billedstyret strålebehandling for prostatacancer. Pract Radiat Oncol. 2017; 7: e117-e124.

6. Sandler HM, Liu PY, Dunn RL, et al. Reduktion i patientrapporteret akut sygelighed hos prostatacancerpatienter behandlet med 81-Gy intensitetsmoduleret strålebehandling ved hjælp af reducerede planlægningsmålvolumenmargener og elektromagnetisk sporing: vurdering af virkningen af marginreduktionsundersøgelse. Urologi. 2010;75:1004-8.

7. Hamstra DA, Mariados N, Sylvester J, et al. Fortsat fordel ved rektal adskillelse til prostata strålebehandling: endelige resultater af et fase III-forsøg. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;97:976-85.

8. Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, et al. Konventionel versus hypofraktioneret højdosis intensitetsmoduleret strålebehandling for prostatacancer: 5-årige resultater af det randomiserede, ikke-mindreværd, fase 3 CHHiP-forsøg. Lancet Oncol. 2016;17:1047-60.

9. RC, Alemayehu, et al. Hypofraktioneret versus konventionelt fraktioneret strålebehandling til patienter med lokaliseret prostatacancer (HYPRO): sluteffektresultater fra et randomiseret, multicenter, åbent fase 3-studie. Lancet Oncol. 2016;17:1061-9.

10. Catton CN, Luka H, gu CS, et al. Randomiseret forsøg med et hypofraktioneret strålingsregime til behandling af lokaliseret prostatacancer. J Clin Oncol. 2017;35:1884-90.

11. Ilic D, Evans SM, Allan CA, et al. Laparoskopisk og robotassisteret versus åben radikal prostatektomi til behandling af lokaliseret prostatacancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9: CD009625.

12. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, et al. Berigtigelse: “Urininkontinens og erektil dysfunktion efter Robot versus åben radikal prostatektomi: et prospektivt, kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg” . Eur Urol. 2017; 72: e81-e82.

13. Anderson CB, Elkin EB, Atoria CL, et al. Diffusionen af minimalt invasiv radikal prostatektomi i USA: en casestudie af introduktionen af nye kirurgiske enheder. Prostatakræft Prostatisk Dis. 2015;18:75-80.

14. Johnson SB, Soulos PR, Shafman TD, et al. Patientrapporteret livskvalitet efter stereotaktisk kropsstrålebehandling versus moderat hypofraktionering for Klinisk lokaliseret prostatacancer. Radiother Oncol. 2016;121:294-8.

15. Evans JR., Han S, Daignault S, et al. Patientrapporteret livskvalitet efter stereotaktisk kropstrålebehandling (SBRT), intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) og brachyterapi. Radiother Oncol. 2015;116:179-84.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.