overbeskyttelse-Hyperacusis-fonofobi og Tinnitus Omskolingsterapi: en casestudie

Norma R. Mrase, M. A.
Mrase Audiology Consulting, Alpharetta, GA
http://www.tinnitus-ears.com
Robert L. Folmer, Ph. D.
OHSU tinnitus Clinic
Oregon Health & Science University, Portland, OR
http://www.ohsu.edu/ohrc/tinnitusclinic
introduktion:udtrykket “hyperacusis” bruges undertiden til at betegne smertefuld følsomhed over for lyde og er ikke nødvendigvis korreleret med audiometriske tærskler.1 Katsenell & Segal2 erklærede hyperacusis er en “øget følsomhed over for lyd … det ville ikke genere en normal person.”Jastreboff & Jastreboff3 definerede hyperacusis som en ” unormalt stærk reaktion, der forekommer inden for de auditive veje som følge af eksponering for moderat lyd; som en konsekvens udtrykker patienter reduceret tolerance over for suprathreshold lyde. Dette fænomen kan være, men er typisk ikke, relateret til rekruttering.”
kendte årsager til hyperacusis inkluderer sensorineural eller ledende høretab; perilymfatisk fistel, hovedtraume, akustisk traume, cerebrovaskulær ulykke (CVA), neoplasma, autisme, epilepsi, Vilhelms syndrom, Schisofreni, Lyme sygdom og Ramsay Hunt syndrom. Hyperacusis er rapporteret hos patienter med Bells parese og er rapporteret hos patienter, der tidligere har gennemgået stapedektomi.2 overfølsomhed over for lyd kan også udløses af visse medikamenter, såsom antidepressiva, antipsykotika, anæstetika eller rekreative stoffer. Det anslås, at 25 Til 40% af hyperacusis-patienter oplever kronisk tinnitus.
overbeskyttelse – HYPERACUSIS – fonofobi:
overfølsomhed over for hverdagslyde får nogle patienter til at udvikle fonofobi – en overvældende frygt for lyd eller støj. Patienter med hyperacusis og fonofobi bruger ofte overdreven tid på at overvåge lydniveauer i deres nærmeste miljø. Nogle af disse mennesker tror fejlagtigt, at udsættelse for lyde på lavt niveau kan forårsage yderligere skade på deres hørelse. Et flertal af patienter med svær hyperacusis overbeskytter deres ører ved at bære ørepropper eller ørepropper (eller begge dele) meget af tiden. Overforbrug af ørepropper eller ørepropper (det vil sige daglig brug, selv når patienten ikke udsættes for farlige lydniveauer) kan føre til yderligere oversensibilisering af patientens auditive system. En ond cirkel af overbeskyttelse – hyperacusis-fonofobi (OHP) udvikler sig. Nogle patienter holder op med at gå i film, restauranter, religiøse begivenheder og andre funktioner, fordi lydeksponeringer i disse miljøer opfattes som smertefulde eller potentielt skadelige. Patienter er holdt op med at arbejde, fordi angst for mulig lydeksponering på arbejdspladsen var overvældende. I ekstreme tilfælde bliver patienter eneboer, der sjældent forlader deres hjem. Den onde OHP-cyklus kan have ødelæggende konsekvenser for en patients personlige forhold, selvbillede, livsstil og livskvalitet.
OHP og TRT:
det er muligt for patienter at bryde OHP-cyklussen. Forbedring kan opnås, hvis klinikere er villige og i stand til at bruge betydelige mængder tid med hver patient ved hjælp af Tinnitus Omskolingsterapi (TRT) protokoller. TRT-protokoller kan tilpasses til at adressere hyperacusis og de særlige omstændigheder for hver patient.3
Følgende er en sagsrapport fra en patient med ekstrem hyperacusis og fonofobi, der blev behandlet med succes med TRT.
En casestudie:
En 52-årig mand præsenteret med tinnitus, høretab og ekstrem hyperacusis. Han rapporterede at vågne op en morgen i en alder af 33 og opdage – for første gang – at lyden af rindende vand syntes ubehageligt højt for ham. Mild bilateral tinnitus begyndte to dage efter denne stigning i “lydfølsomhed.”Hans tinnitus og lydfølsomhed forværredes over tid, sidstnævnte udviklede sig til hyperacusis. Han udviklede søvnløshed og øget angst. Han bar ørepropper med stigende regelmæssighed for at undgå udsættelse for ubehagelige lyde. I løbet af de næste syv år blev patienten evalueret af 5 otolaryngologer og 5 audiologer. I 1983 diagnosticerede kun en af lægerne hyperacusis. Desværre fortalte denne læge, som alle de andre, patienten, at der ikke var noget, der kunne gøres for at forbedre hans situation. Patienten modtog evalueringer og behandling fra en psykiater, to psykologer, en kiropraktor, en osteopat og tre forskellige spirituelle/troshelbredere. Han tog Ksanaks, forfulgte biofeedback, modtog transtympaniske lidokaininjektioner og tog megadoser af vitamintilskud. Patientens tilstand blev ikke bedre. I en alder 43 Han gik på kortvarig handicaporlov fra sin engang succesrige karriere inden for erhvervslivet. Seks måneder senere certificerede hans otolaryngolog ham som 100% handicappet, og patienten begyndte at modtage sociale ydelser. Han trak sig modvilligt, men støt tilbage fra livet, som han havde levet det. Patienten flyttede fra en stor by til et fjerntliggende landdistrikt for at reducere risikoen for lydeksponering. Han byggede og tilbragte det meste af sin tid i et lyddæmpet rum i det bageste hjørne af sin kælder. Han murede over kældervinduerne og gik ombord på resten af vinduerne i sit hus. Alle gulvplads var tæppebelagt. Køleskabet blev flyttet til et udvendigt skur. Patienten holdt op med at tale i telefon, fordi det virkede for højt for ham. I stedet kommunikerede han med omverdenen via en TDD (telecommunications device for the deaf) og relæoperatører. Til sidst syntes selv hans bløde tapping på TDD-tasterne for højt for ham, så han havde hovedtelefoner til at dæmpe lyden på tastaturet. Han så stadig TV, men dæmpede dens lydudgang og tændte funktionen lukket billedtekst. Der var ingen radio eller computer i huset. Patienten bar ørepropper inde i hjemmet, da hans aktiviteter (såsom omrøring af pulver i et glas vand) involverede endda minimal lydeksponering. Over tid eliminerede han crunchy og fast mad fra sin kost, fordi han ikke kunne tolerere lyden af sin egen tygge. Han holdt op med at barbere sit ansigt, vaske sit hår og tage brusere, fordi disse lyde blev opfattet som smertefulde. Han badede sig selv ved hjælp af hygiejneklude. Han gav sin guitar til sin søster, fordi han ikke længere var i stand til at tolerere lyden af det instrument, han engang elskede at spille. Han stoppede med at køre sin bil og forlod sjældent sit hjem, undtagen for at hente post fra sin postkasse. Han bar ørepropper og øremuffer, når han gik uden for sit hus, fordi selv tanken om at blive udsat for lyde som fugle, der kvidrer, vindblæsning eller et bilhorn forårsagede intense følelser af angst og frygt. Han stolede på sin mor og søster til at vaske og købe dagligvarer til ham under deres ugentlige besøg. Ellers blev han isoleret fra samfundet.
patienten lærte om klinikken, hvor forfatter NM arbejdede ved at læse en artikel i Tinnitus Today, kvartalspublikationen af American Tinnitus Association. Han kontaktede klinikken ved brev og anmodede om et hjemmebesøg af klinikere. På grund af alvorligheden af hans situation blev hans anmodning imødekommet. Samtaler-herunder introduktioner, patienthistorie, uddannelse og rådgivning-blev gennemført i hviskede stemmer. Før påbegyndelse af eksamener eller prøver blev der givet klare og koncise instruktioner til patienten. Han fik regelmæssig beroligelse. Hans indsats og samarbejde blev opmuntret og rost under hele udnævnelsen.
audiometriske resultater: Otoskopisk undersøgelse – udført langsomt og omhyggeligt-afslørede rene ørekanaler og normale tympaniske membraner bilateralt. Audiometrisk test blev udført med ekstrem forsigtighed. Hovedtelefoner blev placeret omhyggeligt over patientens ører. Pure tone threshold test blev udført i trin på 1 dB i stigende rækkefølge. Denne procedure eliminerede risikoen for at udsætte patienten for lyde, han ville opfatte som ubehageligt højt. Audiometriske resultater afslørede mildt til moderat sensorineuralt høretab fra 1000-8000 gange i højre øre og mildt til moderat alvorligt sensorineuralt høretab i venstre øre (se figur 1 audiogram). Tærskler for talemodtagelse og talediskriminationsscore kunne ikke evalueres på grund af patientens lydfølsomhed. Hans mest behagelige lydstyrkeniveau var 50 dB HL. Ved 55 dB HL rapporterede patienten imidlertid at være meget ubehagelig. Loudness ubehagsniveauer (gentaget to gange) foreslog fonofobi, fordi patienten ikke ville eller ikke kunne tolerere nogen lyd større end 10 dB SL (sensationsniveau). Af denne grund kunne patientens tinnitus ikke matches med tonehøjde eller lydstyrke. Ved afslutningen af audiometrisk test viste patienten tegn på træthed.
Figur 1. Ren tone luftledningstærskler registreret under den første aftale

mest behagelige niveau: 50 dB HL
ubehageligt niveau: 55 dB HL
selvom patienten havde signifikant høretab, blev amplifikation ikke anbefalet på grund af sværhedsgraden af hans hyperacusis. Et tilpasset TRT-program blev indledt. For at desensibilisere sit auditive system blev patienten udstyret med to Silent Star behind-the-ear (bte) lydgeneratorer (Starkey Laboratories, Inc., Eden Prairie, MN) og frie felt åbne øreforme. Disse enheder genererer lavt niveau, kontinuerlig bredbåndslyd. For at vænne sig til fornemmelsen af at have noget i ørerne, bar patienten først enhederne med lyden slukket. Efter at have båret enhederne på denne måde i en uge, tændte han dem derefter med lydstyrkekontrollen indstillet til minimum. Han blev bedt om at skrue op for lydstyrken på enhederne, indtil deres lyd var “bare hørbar” og bære dem mindst to timer hver dag i to uger. Det næste skridt var at bære enhederne med deres lyd tændt mindst fire timer om dagen i yderligere to uger. Efter fire uger udviklede patienten sig til at bære enhederne mere end fire timer om dagen og øgede gradvist lydstyrken til “klart hørbar.”Ud over lydgeneratorer bag øret brugte han også lydmaskiner og cd’ er til at tilføje en række omgivende lyde på lavt niveau til sit hjem. Patienten modtog detaljerede oplysninger, uddannelse og direktivrådgivning vedrørende hans hyperacusis og tinnitus. Opfølgningsrådgivning og opmuntring blev leveret telefonisk ved hjælp af TDD og telefonrelæ oprindeligt.
efterhånden som tiden gik, begyndte patienten at bemærke forbedringer i sin lydfølsomhed og fonofobi. Han rapporterede, at hans bekymringer om at gå udenfor begyndte at aftage, men han fortsatte med at bære høreværn, da han forlod sit hjem. Til sidst besluttede han at køre sin bil for første gang i seks år og lave sin egen købmand. Patienten udførte disse opgaver, mens han havde høreværn. Han begyndte at lytte til musik ved lave mængder. Han gik fra at kommunikere via TDD og telefonrelæ service til at bruge en højttalertelefon. Patientens diæt skiftede gradvist fra væsker til bløde fødevarer og derefter til mere solide, sprøde fødevarer. Selvom lyden af rindende vand i bruser eller badekar stadig generede ham, var han igen i stand til at barbere sig og bade med sæbe og vand med en klud. Et år efter hans første udnævnelse deltog patienten i flere aktiviteter i og uden for sit hjem. Hans brug af ørepropper og ørepropper var mindre hyppig. Han fortsatte med at udvise fonobi, men sværhedsgraden af hans hyperacusis og tinnitus var faldet. Han deltog i et par rådgivningssessioner med en psykolog for at tackle hans fonobi. Han tog Remeron for at behandle sin depression og søvnløshed. Syvogtyve måneder inde i programmet, patienten rapporterede, at han klarede sig meget godt. Han havde fjernet mursten og brædder fra vinduerne i sit hus. Han købte en computer og blev aktiv på internettet og hjalp andre mennesker, der lider af hyperacusis. Han var igen i stand til at nyde at spille guitar. Patienten tilmeldte sig et lokalt universitet og forfølger en ny karriere. Da hans lydfølsomhed fortsætter med at blive bedre, kan patienten overveje at forfølge en prøveperiode med høreapparater eller kombinationsinstrumenter (kombination af høreapparater + lydgeneratorer) i fremtiden.
diskussion:
det er svært-hvis ikke umuligt-at bestemme de særlige bidrag fra fysiske vs. psykologiske komponenter til denne patients tilstand. Fysiske symptomer omfattede sensorineuralt høretab, rekruttering og tinnitus. Hyperacusis udviklede sig fra øget lydfølsomhed og blev kombineret med fonofobi. patienter med ekstrem hyperacusis og tinnitus oplever ofte søvnløshed, angst, depression og isolation.4 Alle disse faktorer var til stede i denne casestudie og skal behandles for at patienter kan forbedre sig.
et team af sundhedspersonale, herunder en læge, en audiolog og en psykolog, arbejdede sammen for at hjælpe denne patient med at komme sig efter desperate omstændigheder. Åbne kommunikationslinjer, professionel tilgængelighed og fleksibilitet blandt klinikerne var afgørende for succes for ledelsesprogrammet.
TRT forblev den primære behandlingsprotokol i dette tilfælde. TRT er en tidsintensiv terapeutisk proces, der kombinerer patientuddannelse, direktivrådgivning, beroligelse og lydterapi. I dette tilfælde forbedrede disse procedurer livskvaliteten for denne person, der led enormt af OHP.
TRT var ikke en hurtig løsning. Da patientens symptomer var komplekse og udviklede sig over 19 år, var det nødvendigt med en betydelig tidsforpligtelse for at lette forbedringen. TRT giver normalt ikke en” kur ” mod tinnitus eller hyperacusis, men dens principper kan bruges til at designe og implementere individualiserede styringsprogrammer, der giver hjælp og lindring til patienter, der lider af disse symptomer.

  1. Dorland ‘ s Illustrated Medical Dictionary
  2. Philadelphia: Saunders Company,

  3. Katsenell U, Segal S. Hyperacusis: gennemgang og kliniske retningslinjer. Otol Neurotol 2001; 22: 321-327.
  4. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus omskolingsterapi (TRT) som en metode til behandling af tinnitus og hyperacusis patienter. J Am Acad Audiol 2000;11 (3): 162-177.
  5. Folmer RL, Griest SE, Martin HV. Kronisk tinnitus som fantom auditiv smerte. Otolaryngology-hoved – og halskirurgi 2001; 124 (4): 394-400.

anbefalede Audiologi online aflæsninger:
håndtering af kronisk Tinnitus som fantom auditiv smerte, af Robert L. Folmer Ph. D. /audiologi/nyrod/artikler/arc_disp.asp?catid=6 &id=245
Tinnitus Omskolingsterapi: en opdatering, Pael J. Jastreboff, Ph. D.,Sc. D., Professor og Margaret M. Jastreboff, ph. d., Lektor, Institut for Otolaryngologi, Emory Universitet /audiologi/nyrod/artikler/arc_disp.asp?catid=6 & id=227

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.