orale præventionsmidler og iskæmisk slagtilfælde risiko

en 27-årig, tidligere sund kvinde uden historie med migræne præsenteret for akuttafdelingen med pludselig begyndelse venstre hemiparesis. Hendes eneste risikofaktor for slagtilfælde var oral prævention i de sidste mange måneder. Hun vågnede ved normal sundhed, men udviklede snart venstre-sidet svaghed. Ved ankomsten til akuttafdelingen havde hun et blodtryk på 126/73 og en puls på 88. National Institutes of Health Stroke Scale var 5 for en venstre ansigtsfald, hemiparesis og dysartri. Hendes computertomografi hoved var normal. Hun modtog intravenøs TPA (vævstype plasminogenaktivator) på sit lokale hospital og blev overført til et omfattende slagtilfælde. Ved ankomsten, hun var forbedret til en National Institutes of Health Stroke Scale of 2 til venstre ansigtsfald og venstre armdrift. Magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen afslørede diffusionsbegrænsning inden for højre insula, putamen og caudat (figur og ). Magnetisk resonansangiografi af hoved og hals viste ingen intrakraniel eller ekstrakraniel stenose (figur og ). Fedtmættet billeddannelse blev overvejet, men ikke gjort, fordi hun havde vidt patentarterier og ingen symptomer, der tyder på dissektion, såsom hovedpine eller nakkesmerter. Hun gennemgik en omfattende oparbejdning, herunder transesophageal ekkokardiogram med bobleundersøgelse, hjerteovervågning for paroksysmal atrieflimren, hæmoglobin A1c, lipidpanel, lupus antikoagulant, anticardiolipinantistoffer, antinukleære antistoffer, antithrombin-3, karrus-2 glycoprotein, homocystein, protein C og S, og genetisk test for protrombingenmutation og faktor V Leiden. Alle test var negative for en potentiel årsag til slagtilfælde. Hun blev diagnosticeret med kryptogent slagtilfælde og udskrevet på aspirin og statin. Hendes p-piller (OCP ‘ er) blev stoppet.

figur.

figur. Magnetisk resonansbilleddannelse viser et højre-sidet infarkt ved diffusionsvægtet billeddannelse (a). Intrakranielle (B) og ekstrakraniale kar var almindeligt patent (C og D).

Diskussion

denne sag illustrerer et fælles scenario, hvor den eneste potentielle risikofaktor for slagtilfælde hos en ung kvinde er OCP-brug. Data, der forbinder OCP ‘er med slagtilfælde, er blandet, men de fleste læger fejler på siden af forsigtighed og afbryder OCP’ er. Denne diskussion fokuserer på OCPs ‘ potentielle rolle i slagtilfælde og håndtering af patienter med slagtilfælde, der bruger OCPs.10,7 millioner kvinder i alderen 15 til 44 år i USA bruger OCPs.1 OCP ‘ er er forbundet med øgede prokoagulerende faktorer, herunder fibrinogen, protrombin og faktorer VII og VIII, og et fald i niveauerne af antithrombin-og vævsfaktorvejsinhibitor. Desuden har OCP-brugere ofte erhvervet resistens over for aktiveret protein C.2 undersøgelser i 1970 ‘erne forbandt øget iskæmisk slagtilfælde med OCP’ er indeholdende højdosis østrogener, men disse formuleringer anvendes ikke længere. Flere metaanalyser af case-control og kohortestudier forsøger at afklare forholdet mellem moderne lavdosis kombination østrogen-progestin OCPs og slagtilfælde. Dataene er enige om, at moderne OCP ‘er i kombination ikke øger risikoen for hæmoragisk slagtilfælde, og OCP’ er, der kun er progestin, øger ikke nogen risiko for slagtilfælde. Hvorvidt kombineret OCP ‘ er øger risikoen for iskæmisk slagtilfælde er mindre ligetil.

Antikonceptionsmuligheder

de første OCP ‘ er var kun progestin, og selvom de er mindre udbredt i dag, er de stadig tilgængelige. Progestin-kun piller kaldes undertiden minipiller. Selvom de mindre pålideligt undertrykker ægløsning, har de færre bivirkninger end kombinationspiller og kan bruges af kvinder, der ikke tåler østrogener.3,4 kombination østrogen-progestin piller er mere udbredt end progestin-only piller på grund af højere effektivitet.5 Tidlige kombinationspiller indeholdt >80 til 100 liter af østrogenanalogen ethinylestradiol; disse højdosis formuleringer er ualmindelige i dag.6 nuværende kombinerede OCP-formuleringer er lave doser og indeholder <50-liter (typisk 30-35-liter) ethinylestradiol7 (tabel).

tabel. Svangerskabsforebyggende Muligheder3–9

Graviditet/brugsår, % Varighed hormon slagrisiko
implantat implantat 0.05 3 y 68 mg etonogestrel (progestin) ingen ændring
mandlig sterilisering 0.15 lifetime ingen ingen ændring
progestin IUD 0.2 3-5 y 13.5 eller 52 mg levonorgestrel (progestin) ingen ændring
kvindelig sterilisering 0.5 lifetime ingen ingen ændring
kobber lUD 0.8 10 y ingen Ingen data
injektion 6 12 uger 150 mg Depo-medroksiprogesteron (progestin) intramuskulært eller 104 mg subkutant ingen ændring
kombineret p-piller 9 daglig østrogen og p-piller > progestin (formuleringer varierer) Fund blandet
depotplaster 9 ugentlig 20 liter ethinylestradiol (østrogen) og 150 liter norelgestromin (progestin) dagligt Data begrænset
vaginal ring 9 månedlig 15 liter ethinylestradiol (østrogen) og 120 liter etonogestrel (progestin) dagligt Data limited
Progestin-kun pille >9 (data limited) dagligt 0.35 mg norethindron dagligt (andre formuleringer tilgængelige uden for USA) ingen ændring
membran 12 med samleje ingen ingen ændring
mand kondom 18 med samleje ingen ingen ændring

hormonelle præventionsmuligheder inkluderer det ugentlige depotplaster og den månedlige vaginale ring, der indeholder ethinyløstradiol og progestin og bærer den samme risiko for utilsigtet graviditet som kombineret østrogen–progestin OCPs.5 derudover er der adskillige langtidsvirkende reversible antikonceptionsmetoder, der ikke bruger østradiol, herunder den ikke-hormonelle kobber intrauterin enhed (IUD), progestin-frigivende intrauterine enheder, progestinimplantater og progestininjektioner (tabel).

prævention og slagtilfælde

den første metaanalyse, der adresserede iskæmisk slagtilfælde hos højdosis østrogenholdige OCP-brugere, evaluerede 16 undersøgelser fra 1960 til 1999 og fandt en øget relativ risiko for slagtilfælde på 2,75 (95% konfidensinterval, 2,24-3,38) på tværs af østrogendosis, blodtryk, rygestatus og alder.8 Selv om det drejer sig om, afspejler denne analyse ikke reduceret risiko for lavdosis ethinyløstradiolformuleringer anvendt i dag.8 den samme metaanalyse fandt ingen øget risiko med progestin-only OCPs.9 en senere metaanalyse inklusive undersøgelser fra 1980 til 2002 evaluerede kun OCP ‘ er med lav dosis og fandt et lavere odds-forhold på 2,12 (95% konfidensinterval, 1,56–2,86) for iskæmisk slagtilfælde.9 for nylig kunne en undersøgelse fra 1995 til 2009 ikke finde nogen øget relativ risiko for lavdosis ethinylestradiolformuleringer, østrogenholdige hormonelle svangerskabsforebyggende plaster eller vaginale ringe.9

det er vigtigt, at den iskæmiske slagtilfælde risiko for OCPs er additiv med andre slagtilfælde risikofaktorer. Når den indledende OCP-meta-analyse med høj dosis blev kontrolleret for rygning og hypertension, var den relative risiko for slagtilfælde signifikant mindre.8 undersøgelser, der evaluerede OCP ‘ er med lav dosis, der kontrollerede for rygning og hypertension, fandt også signifikant lavere relativ risiko for iskæmisk slagtilfælde, 1,93 (95% konfidensinterval, 1,35–2,74).8 Normotensive ikke-rygere, der brugte OCP ‘ er med lav dosis, havde en årlig risiko for slagtilfælde på 8,5 pr.100 000 patienter sammenlignet med 4,4 pr. 100 000 hos ikke-brugere.8 en nyere storstilet undersøgelse efter en svensk kohorte fra 1991 til 2004 justeret for rygestatus, hypertension, diabetes mellitus, alkoholbrug, fedme, uddannelse og niveau af fysisk aktivitet og fandt ingen signifikant sammenhæng mellem slagtilfælde og OCP-brug, varighed af OCP-brug eller østrogendosis.9 alder, en yderligere risikofaktor for slagtilfælde, øger sandsynligvis også risikoen hos OCP-brugere.8

migræne, OCPs og slagtilfælde risiko

Data, der forbinder slagtilfælde og OCP anvendelse hos patienter med migræne er begrænset og modstridende. International Headache Society rapporterer, at patienter med migræne (med eller uden aura) har et oddsforhold på 3 for iskæmisk slagtilfælde; denne risiko stiger dog til 6 hos patienter, der har migræne med aura.1 desuden øges oddsforholdet for iskæmisk slagtilfælde hos patienter med migræne (med eller uden aura) ved hjælp af kombination OCPs til 5 til 17.1 i modsætning hertil kunne både Verdenssundhedsorganisationens samarbejdsstudie af hjerte-kar-sygdomme og Steroidhormonprævention og en meta-analyse fra 2000 ikke finde en signifikant effekt af migræne (disse undersøgelser differentierede ikke migræne med eller uden aura) på iskæmisk risiko hos kombinerede OCP-brugere.1,8 tilstedeværelsen af yderligere slagtilfælde risikofaktorer øger yderligere risikoen for slagtilfælde med migræne.1

International Headache Society guidelines find ingen kontraindikationer til kombineret OCP-brug hos patienter, der har migræne uden aura eller mangler andre risikofaktorer for slagtilfælde (diabetes, hyperlipidæmi, hypertension, rygning og fedme).1 Brug af ikke-østrogen prævention, såsom en intrauterin enhed, progestininjektioner eller progestinimplantat, anbefales til kvinder med flere risikofaktorer for slagtilfælde. Disse retningslinjer advarer om en potentiel øget risiko for slagtilfælde hos patienter, der har migræne med aura, men der er ingen specifikke retningslinjer for ikke at bruge OCPs til disse patienter.1 American College of Obstetricians and Gynecologists guidelines anbefaler endvidere, at klinikere overvejer kun progestin (pille, lud, injektion og implantat) eller ikke-hormonelle (kobber lUD, kirurgi og barriere) præventionsmetoder til kvinder med migræne med fokale neurologiske tegn (for eksempel hemiplegisk migræne), kvinder, der er 35 år og rygere.4

risiko for slagtilfælde forbundet med manglende prævention

På trods af øget risiko for slagtilfælde med kombineret OCPs er disse risici mindre end risikoen for slagtilfælde forbundet med graviditet, og klinikere skal sikre, at kvinder har adgang til tilstrækkelig prævention.9 den absolutte risiko for slagtilfælde hos ellers sunde, ikke-gravide unge kvinder er lav hos 21 pr.100 000 patienter; risikoen for slagtilfælde stiger under hver graviditet til 34 slagtilfælde pr. 100 000 fødsler.9 Det er vigtigt, at flere undersøgelser viser, at den samlede dødelighed ikke er forhøjet med OCP-brug og faktisk kan reduceres hos ever-brugere sammenlignet med Never-brugere.10

udskiftning af kombination OCP ‘ er med den næstmest udbredte metode til prævention, det mandlige kondom, ville resultere i 687 000 flere utilsigtede graviditeter, 26 flere moderslag og 33 flere moderlige dødsfald årligt i USA ud over den psykosociale og økonomiske virkning af disse uønskede graviditeter.8 Det er bydende nødvendigt, at klinikere overvejer risikoen ved graviditet, når de rådgiver patienter om slagtilfælde og OCP-brug. Omhyggelig opfølgning og kommunikation vedrørende antikonceptionsvalg kan forhindre sygelighed og dødelighed forbundet med både iskæmisk slagtilfælde og utilsigtet graviditet.

sammendrag

kombinations-OCP ‘ er har en lavere risiko for slagtilfælde end tidligere formuleringer indeholdende højdosis østrogener. Slagrisiko hos OCP-brugere påvirkes af flere forvirrende problemer, herunder OCP-formulering, alder, hypertension, rygning og tilstedeværelsen af migræne med aura. Det er vigtigt at overveje konstellationen af slagtilfælde risikofaktorer i samspil med OCP formulering for at bestemme individuel slagtilfælde risiko og det bedste præventionsmiddel til at reducere denne risiko hos en individuel kvinde. Den unge patient, der blev præsenteret tidligere, brugte en LAVDOSISKOMBINATION OCP, røg ikke, var ikke hypertensiv og havde ingen historie med migræne med aura. Derfor var hendes slagtilfælde sandsynligvis ikke forårsaget af hendes OCP; dog ændrede hun sin præventionsmetode til en ikke-hormonel kobber-lUD.

HJEMMEPUNKTER

  • moderne kombinerede orale p-piller har en lavere dosis østrogener og mindre risiko for slagtilfælde end ældre antikonceptionsformuleringer

  • risikoen for iskæmisk slagtilfælde hos patienter, der bruger kombinerede orale svangerskabsforebyggende midler, øges hos patienter med yderligere slagtilfælde risikofaktorer, herunder rygning, hypertension og migræne med aura.

  • risikoen for iskæmisk slagtilfælde på grund af kombinerede orale p-piller er mindre end risikoen forbundet med graviditet.

oplysninger

ingen.

fodnoter

korrespondance til Sophia Sundararajan, MD, PhD, neurologisk Institut, universitetshospitaler, Cleveland Medical Center, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH 44106. E-mail

  • 1. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Ligni Kurres B, MacGregor EA, Massiou H, et al.. Anbefalinger vedrørende risikoen for iskæmisk apopleksi i forbindelse med brug af kombinerede orale kontraceptiva og hormonerstatningsterapi hos kvinder med migræne. International Headache Society Task Force om kombinerede orale præventionsmidler & hormonbehandling.Cephalalgi. 2000; 20:155–156. doi: 10.1046 / j. 1468-2982.2000.00035.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. P-piller og HRT risiko for trombose.Clin Appl Tromb Hemost. 2018; 24:217–225. doi: 10.1177 / 1076029616683802.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Apgar BS, Greenberg G. brug af progestiner i klinisk practice.Am Fam læge. 2000; 62:1839–1846, 1849.MedlineGoogle Scholar
  • 4. ACOG Udvalg om praksis bulletiner-gynækologi. ACOG praksis bulletin. 110: ikke-præventiv anvendelse af hormonelle præventionsmidler.Obstet Gynecol. 2010; 115:206–218.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Trussell J. svangerskabsforebyggende svigt i USA.Prævention. 2011; 83:397–404. doi: 10.1016 / j.prævention.2011.01.021.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Samarbejdsgruppe til undersøgelse af slagtilfælde hos unge kvinder. Oral prævention og øget risiko for cerebral iskæmi eller trombose.N Engl J Med. 1973; 288:871–878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, de LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al.. Amerikanske udvalgte praksisanbefalinger til prævention, 2016.2016; 65: 1-66. doi: 10.15585/mmm.rr6504a1.Google Scholar
  • 8. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Iskæmisk slagtilfælde risiko med orale præventionsmidler: en metaanalyse.JAMA. 2000; 284:72–78.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 9. Bushnell C, McCullough LD, ia, Chireau MV, Fedder NN, Furie KL, et al.; American Heart Association Slagtilfælde Råd; Rådet for hjerte-kar-og slagtilfælde sygepleje; Rådet for Klinisk Kardiologi; Rådet for Epidemiologi og forebyggelse; Rådet for højt blodtryk Forskning. Retningslinjer for forebyggelse af slagtilfælde hos kvinder: en erklæring til sundhedspersonale fra American Heart Association/American Stroke Association.Slagtilfælde. 2014; 45:1545–1588. doi: 10.1161 / 01.str.0000442009.06663.48.LinkGoogle Scholar
  • 10. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Dødelighed blandt brugere af p-piller: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.BMJ. 2010; 340:c927.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.