JOP. Journal of the Pancreas

nøgleord

Pancreatitis, akut nekrotiserende

forkortelser

AP akut Pancreatitis; Gi Gastrointestinal

introduktion

akut Pancreatitis (AP) er en almindelig sygdom igastrointestinal (GI) kanal, der tegner sig for tusindvis afhospital indlæggelser i USA hvert år. AP eren akut proces, der forårsager mild betændelse til alvorlignekrose i bugspytkirtlen . I de fleste tilfælde er AP mild og minimal,og der kræves ingen kirurgisk eller farmakologiskintervention . I andre tilfælde kan APUDVIKLE sig til en mere alvorlig form for sygdommen, som kunneføre til nekrose af pankreatisk parenchyma eller peripancreaticvæv . Alvorlig akut pancreatitis har en højdødelighed, hvis den ikke behandles og i den ellers sundepatient, vil nogle gange kræve kirurgisk indgreb .nekrotiserende pancreatitis, en tilstand hvorpancreas kan blive hævede og mange celler undergocelledød eller nekrose, som kan manifestere sig i både eninfektiøs og/eller ikke-infektiøs ætiologi . Timingaf kirurgisk indgreb til nekrotiserende pankreatitis er afvæsentlig betydning . Tidligere, øjeblikkelig kirurgiskInterventionen var korreleret med en høj dødelighed . Med infektiøs nekrotiserende pancreatitis, brugen afantimikrobielle midler og forsinkelse af kirurgisk indgreb har vist sig at reducere dødeligheden med omkring 40% i de flestetilfælde . At finde årsagen til infektionen er afden største betydning i nekrotiserende pankreatitis tilfælde. De flesteinficerende organismer er coliforme bakterier, der migrerer viavessels i GI-kanalen . Nogle af disse organismer har været kendt for at producere gas, hvilket øger dødeligheden til mere end 50% . Og den samlede prognose forphysematøs pankreatitis er usikker . Både brugen af aggressive antimikrobielle midler til at kontrollere kroppens systemiske inflammatoriske respons og passende kirurgiske indgreb har korreleret med forbedrede dødelighedrater . Men ikke alle typer pancreatitiskræver antimikrobielle midler. Nuværende retningslinjer gør det ikkeanbefaler rutinemæssig brug af antimikrobielle midler iukompliceret pankreatitis, medmindre der er mistanke om en ekstra pancreaticinfektion .

Her præsenterer vi et tilfælde af en patient med svær nekrotiserende pancreatitis med mulige gasproducerende bakterier i retroperitoneum bag tolvfingertarmen ogsporing op i, hvad der ligner de ringere mediastinumas vist på billeddannelsesmetoder.

CASE REPORT

en femoghalvfjerds år gammel asiatisk mand præsenterede forakutafdelingen med klager over sværmavesmerter, der havde varet i de sidste to dage.Han præsenterede med epigastrisk mavesmerter, klageraf kvalme, ikke-blodig eller ikke-bilious emesis, hikke oganoreksi. Patienten sagde, at smerten begyndte pludseligog er kontinuerligt forværret i løbet af de sidste 2 dage. Vedpræsentation nægtede patienten feber eller kulderystelser eller andregastrointestinale symptomer bortset fra dem er alleredeopført. Tidligere medicinsk historie var signifikant for en historieaf mavesårssygdom, hypertension, godartet prostatahyperplasi, og hepatitis B. patienten var ikke-ryger, og der blev ikke rapporteret om alkohol-eller stofmisbrug.

ved indledende fysisk undersøgelse var vitale tegnstabil, patienten var afebril, venstre øvre kvadrant smerte, ømhed samt nogle frivillige bevogtning varbemærket i midten af epigastrium. Hans underliv var godartet og ville forblive på den måde i hele hans hospitalskursus.laboratorietest afslørede forskellige unormale værdier: højt antal hvide blodlegemer (11.0h103/mcL), med højprocent af bånd til stede (16%), høje glukoseniveauer(169 mg/dL), høj lipase (3.610 enheder/L), leverfunktionsmarkører var også forhøjet alkalisk Phosphatase (158,0 enheder/L), alanintransaminase (alat), (269 enheder/L),aspartattransaminase (ASAT) (284 enheder/L) og totalbilirubin (3,20 mg/dL) og total Calcium (8, 8 mg/dl),erythrocytsedimenteringshastighed, C-reaktivt protein,triglycerider og amylase niveauer blev ikke bestemt.

på computeriseret tomografi (CT) scanning af brystet,bækkenet og maven var pancreashalen overvejendeinvolveret. Der blev set store mængder fri luft i det retroperitoneale rum omkring bugspytkirtelhalen og strækker sig langs den nedre og laterale kant af gastricbody og fundus (figur 1AB) pancreatitis (figur 1C).

pancreas-tomografi

Figur 1: computeriseret tomografi (CT) scanning af brystet. (en). gastrisk krop, (b). fundus, og (c). pancreatitis.

yderligere luft ses dissekere overordnet gennem øsofageal hiatus med flere små foci af ekstraluminalair set langs spiserørets kanter (figur 1a).Der er omfattende betændelse i retroperitonealfedt, der strækker sig fra det gastrohepatiske ligamentområde,der omgiver bugspytkirtlen og inferiorly til 3.portionaf tolvfingertarmen, der viser mulig emfysematøs pankreatitis (figur 2AB).

pancreas-pancreatitis

figur 2: (ab). Emfysematøs pankreatitis

Ved hjælp af intravenøs kontrast for at forbedre CT, viser DENPANCREATIC halen er overvejende involveret. Der har været yderligere væskeindsamling inden for det tidligere luftfyldte hulrum overordnet og langs det venstre laterale aspekt (Figur3). Bugspytkirtlen krop og hoved forbedre homogenog synes ikke involveret. Imidlertid, bugspytkirtlen haleforbedrer sig ikke mærkbart og er formodentlig nekrotisk.Væske og inflammatorisk ændring udvidet til paracolicgutters, mere snart til højre (figur 4AB).

pancreas-superiorly

figur 3: forudgående luftfyldt hulrum overordnet og langs det venstre laterale aspekt.

pancreas-udvidet

figur 4: (ab). Væske og inflammatorisk forandring strakte sig ind i de paracoliske tagrender.

baseret på billeddannelsen udført og kliniske symptomeraf patienten var to plausible diagnoserårsag til patienternes adgang til hospitalet. Givetde store mængder fri luft indeholdt iretroperitoneum, en duodenal perforering er mest sandsynligtårsag. Desuden ser man på den nekrotiske, væskefyldtpancreatiske hale, en mulig gasproducerende organisme kunne være etiologien af den frie luft, der findes i retroperitonealrummet. I betragtning af patientens aktuelle status blev empirisk, bredspektret antimikrobiel behandling startet, og akut kirurgisk indgreb blev forsinket indtil kliniskforbedring blev noteret.

i løbet af patientens ophold påhospitalet havde patienten adskillige organismer frahistologiske og væsker samplet for at bestemme infektionskilden. Udvidet spektrum Beta-lactamase (ESBL)producerer Enterobacter aerogenes og nogle klynger afenterococcus faecalis var til stede i både peritonealog sårprøver. Ved optagelse var patientenempirisk startet på piperacillin-tassobactam. Men når Kultur-og følsomhedsresultater var tilgængelige, blev deantimikrobielle midler ændret til imipenem/Cilastatin og vancomycin for at give tilstrækkelig dækning. Nårpatienten var klinisk stabil, blev der udført en sonderende laparotomiog debridering af det nekrotiske bugspytkirtelvæv. Et par dage senere, en anden udforskendelaparotomi for yderligere at vurdere omfanget af nekrotiskpancreas og også en negativt tryk sårterapi vacdevice blev placeret sammen med yderligere debridering afnekrotisk bugspytkirtel. På grund af behovet for enteral fodring blev ajejunostomirør placeret, som efterfølgende blev inficeret og krævede flere besøg på operationsstuen til udskiftning.

når det blev besluttet, at patienten var klinisk stabilog klar til en mulig udskrivning til en langvarig akutplejefacilitet (LTAC), blev det besluttet at udføre en kompleks abdominal lukning med en retrorectus reparation med et tilsat biologisk mesh.

næsten 6 uger efter hans optagelse i nødsituationenafdeling for emfysematøs pankreatitis var patientenbåde klinisk og hæmodynamisk stabil til at blive overførttil en LTAC facilitet og planlagt at følge op i 1 måned.

en uge efter hospitalsafladning, patientenpræsenteret for akutafdelingen med en 3-dagehistorie med øget bilious output fra såretmed lavgradige feber og leukocytose. Patienten udløb tæt et par dage senere sandsynligvis på grund afudvikling af multiorgansystemfejl sekundært tilsepsis forårsaget af hospitalserhvervet lungebetændelse, inficeretpancreatitis og jeujunal galdelækage.

diskussion

inficeret pankreatitis nekrose kan have flere ætiologier, hvor den mest sandsynlige er stigende bakterieinfektion fra tolvfingertarmen eller tarmperforering.Selv om patienten havde bakteriekulturer, der dyrkede gasproducerende organismer, var mængden af fri luft, der blev set i retroperitoneum, også rigelig til at blive forklaret udelukkende på grundlag af en koloni af gasdannende organismer. I dette tilfælde, givet hans akuttesmerte uden en snigende komponent, en akutperforering i tolvfingertarmen synes bedre at forklarepatientens samlede kliniske billede. Hvad angår etiologienaf tarmperforeringen nægter patienten nogen nyligmedicinske procedurer, derfor kan en iatrogen årsagudelukkes. En duodenal perforering er mest sandsynligårsag i betragtning af patientens historie med mavesår.

i betragtning af alle disse resultater, denne uheldige mansuccumbed til hans infektion, men et par nøglepunkter ernødvendigt at blive afklaret. I tilfælde af nekrosektomi isandsynligvis kræves, tidlig debridering med sumpafløbsplacering er meget vigtig. I dette tilfælde nekrosektomiblev forsinket på grund af patientens tilstand, men det skalogså bemærkes, at debridement er en meget aggressiv ogmorbid procedure, der øger risikoen for komplikationerog dødelighed .

samlet set er de vigtige erfaringer her, atpancreatisk nekrose, når inficeret skal behandleshurtigt. Brug af passende antimikrobielle midlerer af største betydning. Også tilstrækkelig væskehydratiser nødvendig til behandling af pancreatitis; balanceringen mellem hydrering og diurese er en passende overvejelse og risikerer overhydratisering af patienter med betydelige risikofaktorer og comorbiditeterkunne føre til øgede komplikationer.Nøglen til reduktion af overhydrering er hyppigvurdering i løbet af de første 24-48 timers præsentation. Ransons kriterier, mens de langsomt bliver en historiskberegning, kan stadig spille en rolle, især iindstilling af akut pancreatitis af ukendt ætiologi ikritisk syg patient .

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.

  1. Frossard JL, styre ML, Pastor CM. Akut pancreatitis. Lancet 2008; 371:143-152.
  2. Peery af, Crockett SD, Barritt AS, Dellon ES, Eluri s, Gangarosa LM, Jensen et.Byrde af mave-tarm -, lever-og bugspytkirtelsygdomme i USA. Gastroenterologi 2015; 149:1731-1741. Cameron J, Cameron A. pankreasnekrose. I nuværende kirurgisk terapi. 11edtn; 450-454.
  3. banker PA, Freeman ML, praksis parametre udvalg af American College of Gastroenterology. Praksis retningslinjer i akut pancreatitis. Am J Gastroenterologi 2006; 101:2379-2400.
  4. Beger H, Rau B. alvorlig akut pancreatitis: klinisk kursus og ledelse. Verden J Gastroenterol 13: 5043-5051.
  5. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Vindsor JA. Organsvigt og infektion af pankreasnekrose som determinanter for dødelighed hos patienter med akut pancreatitis. Gastroenterologi 2010; 139:813-820.
  6. Grayson de, Abbott RM, Levy annonce, Sherman PM.Emfysematøse infektioner i maven og bækkenet: en billedlig gennemgang 1. Radiografi 2002; 22: 543-561. det er en af de mest populære og mest populære destinationer i verden.American college of gastroenterology guideline: håndtering af akut pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1400-1415.
  7. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M, Ferrara F, Fabbri C, Ansaloni L, et al. Diagnose og behandling af perforerede eller blødende mavesår: 2013 VSES position papir. Verden J Emerg Surg 2014; 9: 45.
  8. Irvin TT. Dødelighed og perforeret mavesår: en sag for risikostratificering hos ældre patienter. Br J Surg 1989; 76: 215-218. J, Pel L, Secanella L, Darriba M, Bravo a, Santafosta E, Valls C, et al. Udvikling og resultater af den kirurgiske behandling af 143 tilfælde af alvorlig akut pancreatitis i et henvisningscenter. Cir Esp 92: 595-603.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.