Højdejusteret Perc iltmætning

27.marts 2017

Højdejusteret PERC iltmætning

skrevet afyrob Bryant REBEL EM Medical Category: Thoracic and Respiratory

PERC-reglen har været en velkommen tilføjelse til akutafdelingens evaluering af patienter med brystsmerter eller dyspnø, der mistænkes for lungeemboli. Dette har muliggjort en reduktion i D-dimer-test hos patienter med lav risiko. Den traditionelle mætningsafbrydelse på 95% kan udgøre en udfordring for patienter, der ses i højere højder, hvor mild hypoksæmi kan være en normal fysiologisk parameter. Ved disse forhøjelser kan patienter dumpe PERC-reglen på grund af grænsehypoksæmi med iltmætningsniveauer i intervallet 93-94%, på trods af at alle andre PERC-regelkriterier er negative. Dette kan resultere i D-dimer-test og den tilhørende risiko for unødvendig CT-strålingseksponering i tilfælde af en falsk positiv D-dimer.

Salt Lake City, UT er i en højde af 4226 ft over havets overflade. Dette flirter med den nedre cutoff for en høj højde miljø, hvor mindre hypoksæmi er kendt for at forekomme. En høj højde miljø har en højde mellem 1500-3500m (4921-11,483 ft). (Vildmarksmedicin, Auerbach et al. 4. udgave, 2001. Kapitel 1, Høj Højde Medicin: Peter H Hackett, Robert C Roach.)

Salt Lake City er ikke det eneste store befolkningscenter i et højt højdemiljø:

  • Santa Fe, NM. 7298 ft.
  • Flagstaff, det. 7000 ft.
  • Denver, CO. 5160 ft.
  • Mathilde, MT. 4793 ft.Fort Davis. 4900 ft.
  • København, Danmark. 7380 ft.
  • San Antonio. 650 ft. (Salims hjemby)

det er muligt at beregne en ‘normal’ iltmætning for enhver højde over havets overflade. Dette højdejusterede’ normale ‘ mætningsniveau kan derefter bruges inden for PERC-reglen.

for dem af jer, hvis sidste fysik klasse var sidste århundrede, er der en svimlende mængde fysik og matematik involveret i beregningen af højde justeret normal iltmætning, der vil blive overladt til slutningen af posten.

i stedet for at stole på videnskabeligt gyldige fremskrivninger af forventede iltmætninger og optimistisk anvende disse tal på vores højhøjdecentre, kan vi overveje data fra en potentiel validering af PERC-reglen udført i højden (5280 ft), der brugte en iltmætning cutoff på 90% i stedet for 95%. 18272098

vurdering af lungeemboli udelukkelseskriterier regel for evaluering af mistænkt lungeemboli i Akutafdelingen.

studiedesign:

  • dette var en sekundær analyse af en prospektivt indsamlet database til validering af Brøndkriterier. 15520710

befolkning:

  • Data indsamlet fra August 2001-juni 2002 på en beredskabsafdeling i Colorado. Alle data blev indsamlet inden offentliggørelsen eller præsentationen af PERC-reglen.
  • på hinanden følgende patienter i 120 tilfældigt genererede 8 timers skift med klinisk mistanke for PE.

ekskluderet:

  • ikke engelsktalende
  • for nylig (<6months) eller i øjeblikket gravid
  • morbid Obese (>350lb) (CT scanner vægtgrænse)
  • tidligere ikke-kræftrelateret diagnose af trombofili
  • alder <18 eller >85 år
  • kritisk syg / ude af stand til at samtykke
  • kendt nylig D-dimer-værdi (enten normal eller forhøjet)

målinger:

  • iltmætning blev målt med pulsoksimetri (ikke via ABG)
  • alle patienter havde enten CT-lungeangiogram eller v / k-scanning for at evaluere for tilstedeværelse af PE ved indledende præsentation.
  • hver af PERC-regelvariablerne blev dikotomiseret og betragtet som negative, hvis de opfyldte de forudbestemte PERC-regelkriterier med undtagelse af iltmætningsafbrydelsen. Hvis iltmætningen var 90% eller højere på rumluft, blev variablen betragtet som negativ. Denne 90% cutoff blev brugt til at justere for højden (5280 ft).

resultater:

  • diagnose af PE efter indledende evaluering
  • diagnose af enhver venøs tromboemboli under 3 måneders opfølgning
  • død på grund af venøs tromboemboli

resultater:

  • 176 patienter var berettigede til tilmelding i undersøgelsesperioden.
    • 23 blev ekskluderet (2 patienter opfyldte 2 af eksklusionskriterierne)
      • 7 for aldersudelukkelse
      • 6 For kendt D-dimer
      • 4 for nylig / nuværende graviditet
      • 3 for morbid fedme
      • 3 For kritisk sygdom / manglende evne til at samtykke
      • 2 for at være ikke-engelsktalende
    • 16 patienter afviste at deltage
    • 3 patienter blev savnet på grund af patientvolumen i ed
  • data blev undersøgt på 134 patienter
    • 14 patienter havde Pe ved initial ed-præsentation
    • 2 havde VTE (1 PE, 1 DVT) ved opfølgning
    • i alt 16/132 (12%) havde PE
  • 19/134 (14%) patienter opfyldte kriterierne for PERC-reglen med en 100% følsomhed og 16% specificitet
  • af patienter med lav prætest Sandsynlighed opfyldte 13/60 (22%) PERC-regelkriterier med en 100% følsomhed
    • 1/60 af disse patienter med lav risiko havde en PE

højdejusteret perc iltmætning:

24/126 patienter havde mætninger <90% (13 datavariabler manglede, ingen af dem påvirkede perc-regelstratifikationen, da hver af patienterne med manglende data havde mindst en anden variabel, der var positiv.) Af de hypoksiske patienter havde 6 (25%) en PE. Dette tegner sig for 38% (6/16) af alle PE-patienter.

styrker:

  • prospektiv undersøgelse
  • besvarer et geografisk relevant klinisk spørgsmål med et mål om at mindske unødvendig Test

begrænsninger:

  • lille prøvestørrelse
  • enkelt center
  • sekundær analyse af tidligere indsamlede datasæt
  • Bekvemmelighedsprøve på 120 tilfældigt udvalgte skift i undersøgelsesperioden.
  • Højdejusteret mætning på 90% baseret på højde (5280ft) kan ikke generaliseres til befolkningscentre med lavere højde uden individualiserede data / beregninger
  • PERC-regel blev brugt på i alt 74 patienter med moderat og høj risiko, der havde 15 af de 16 lungeemboli diagnosticeret.
  • i denne undersøgelse blev ingen PE ‘ er savnet ved hjælp af PERC-reglen på patienter med moderat og høj risiko. På trods af dette anvendes PERC-reglen bedst kun til patienter med lav risiko.

potentiel indvirkning på praksis:

denne potentielle validering af PERC-reglen ved hjælp af en iltmætningsafbrydelse på 90% kan muliggøre overvejelse af en højdejusteret iltmætningsafbrydelse, når du bruger PERC-reglen på patienter med lav risiko i andre centre med høj højde.Intermountain Healthcare (Salt Lake City, UT) bruger et elektronisk klinisk beslutningsværktøj til at hjælpe klinikere med deres evaluering af patienter, der mistænkes for PE. Dette værktøj bruger en cutoff på 90% baseret på en højde på 4226ft.

matematikken:

iltmætning kan beregnes ud fra Severinghaus-ligningen, der antager en temperatur på 37 grader celcius og pH på 7,4. 35496

Severinghaus-ligningen konverterer PaO2 til iltmætning. Den matematiske sværhedsgrad involveret i denne ligning er uden for rammerne af denne blog. Tabellen nedenfor viser konverteringen fra PaO2 til iltmætning:

tabel 1. Værdier for standard humant blod O2 dissociationskurve ved 37 grader C, pH 7,4 (Severinghaus, 1979)

PaO2 beregnes ved at finde PAO2 (alveolært partialtryk af ilt) og justere for a-a-gradienten. En normal a-a gradient for en ung voksen ikke-ryger er mellem 5-10mmhg. A-a-gradienten stiger med alderen. Et konservativt skøn for a-a gradient er (alder / 4) + 4. Så en 40-årig skal have en a-a gradient mindre end 14.

  • PAO2 = PIO2 – PACO2/R
    • PIO2 = FiO2(Patm-PH2O)
    • ved højere højde falder barometertrykket (Patm). Med FiO2 fast til 21%, når Patm falder, gør det også PIO2
    • R (0,8) er åndedrætsudvekslingsforholdet (CO2 produceret / iltforbrug)
    • PH2O er typisk konstant ved 47 mmHg
  • PAO2 = FiO2 (Patm-PH2O) – (PaCO2/0,8)

klinisk bundlinje:

en højdejusteret iltmætning cutoff under den traditionelle 95% værdi kan bruges til PERC-reglen ved evaluering for PE hos patienter med lav risiko ved høje stigninger. Før du skifter til en højdejusteret iltmætning cutoff alle involverede parter (ED, ICU, Intern Medicin, trombose service, Pulmonology) bør blive enige om cutoff værdi, og den metode, der anvendes til at beregne det.

skriv fagfællebedømt af: Salim Resaie (kvidre: @srresaie) og Anand Svaminathan (@Emsvami)

Cite this article as: Rob Bryant,” Højdejusteret Perc iltmætning”, REBEL EM blog, 27.marts 2017. Tilgængelig på: https://rebelem.com/altitude-adjusted-perc-oxygen-saturation/.
de følgende to faner ændrer indholdet nedenfor.

  • Bio
  • Latest Posts

My Twitter profile

Rob Bryant

Adjunct Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine at Utah Emergency Physicians

REBEL EM Guest Contributor and Author

My Twitter profile

Latest posts by Rob Bryant (see all)

  • AVERT-Shock: Vasopressin for Acute Hemorrhage? – 9. December 2019
  • forbedrer sengens højde under Intubation patientorienterede resultater? – 1. August 2019
  • Pediatric Push dosis epinephrin: få Epi dosis ret under pædiatrisk genoplivning-13. September 2018

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.