behandling af midterste cerebrale arterie (MCA) aneurismer: en gennemgang af litteraturen

generelle egenskaber

den midterste cerebrale arterie (MCA) er en direkte forlængelse af den indre cerebrale arterie (Ica) og er opdelt i fire segmenter (M1–M4). Forekomsten af MCA-aneurismer er cirka 14,0-43,0% blandt alle cerebrale aneurismer . Disse aneurismer observeres normalt at opstå fra m2-bifurcationssegmentet eller det proksimale M1-segment . Rinne et al. undersøgte anatomiske og kliniske træk ved MCA-aneurismer i en finsk population på 1314 på hinanden følgende patienter. Ifølge deres observationer har 42,6% af alle aneurismepatienter mindst en MCA-aneurisme, hvor 20,0% har flere MCA-aneurismer, 17,8% har bilaterale MCA-aneurismer, og 11,2% har spejl-MCA-aneurismer . De fleste af MCA-aneurismer (45 %) projicerer sideværts, med 38% underordnet pegende, 15% overordnet projicerende og kun 2% medialt pegende.

en positiv familiehistorie af aneurismer findes hos 11% af alle patienter, der bærer en enkelt aneurisme og kan stige til 22%, når patienten har bilaterale MCA-aneurismer . Risiko for brud påvirkes af flere faktorer såsom stor størrelse, uregelmæssig kuppelmorfologi, cigaretrygning, brug af ulovlige stoffer, hypertension og kvindelig køn . Den årlige risiko for brud rapporteres at være 0,0% -8,0% afhængigt af størrelsen på aneurismen .

tendens til MCA-aneurismehåndtering

i modsætning til behandlingen af de fleste posterior cirkulationsaneurismer, hvor der er en åbenbar fordel ved endovaskulær sammenlignet med kirurgiske tilgange med hensyn til let adgang og behandlingsresultater favoriserer udvælgelsen af behandling for MCA-aneurismer konsekvent mikrokirurgisk styring . Den relativt overfladiske placering af MCA-aneurismer tillader let kirurgisk adgang med minimal tilbagetrækning af frontal eller temporal lap, hvilket resulterer i fremragende prognose . Ud over, typisk MCA-aneurismemorfologi betragtes som uegnet til en endovaskulær tilgang, da størstedelen af disse aneurismer er fjernt tilgængelige og normalt er bredhalsede med uønskede kuppel-til-hals-forhold . Imidlertid, med den nylige udvikling af endovaskulære teknikker og enheder, og med endovaskulær aneurismehåndtering etableret af ISAT og andre undersøgelser, der er en voksende interesse i udforskningen af MCA-aneurismehåndtering ved endovaskulære tilgange . I en nylig systematisk gennemgang af MCA aneurisme behandling af Blackburn et al. i 2014 udførte forfatterne en omfattende søgning af alle MCA-aneurismerelaterede artikler mellem 2004 og 2013, og 23 offentliggjorte serier blev inkluderet i denne undersøgelse med 839 aneurismer behandlet ved coiling og 1052 aneurismer behandlet kirurgisk . En anden systematisk gennemgang med fokus på endovaskulær behandling omfattede 11 undersøgelser med i alt 1076 MCA-aneurismer behandlet via endovaskulær tilgang mellem 1990 og 2009 . Vi leverede et resume af større undersøgelser af MCA-aneurisme i tabel 1. Den betydelige vækst i antallet af MCA-aneurismepatienter, der behandles ved coiling, viser en stigende interesse for at undersøge muligheden for coiling som en alternativ mulighed i MCA-aneurismehåndtering.

selvom der er en dramatisk stigning i interessen for endovaskulær styring af MCA-aneurismer, er beviset for at fremme oprulning som en strategi for MCA-aneurismehåndtering utilstrækkelig. Ved undersøgelse af de kortvarige (1 års) opfølgningsresultater i ISAT er patienter, der bærer MCA-aneurismer, den eneste undergruppe, hvor overlegenhed af klipning sammenlignet med oprulning med hensyn til behandlingsresultater blev påvist . Desuden er fordelingen af aneurismeplaceringer i ISAT-undersøgelsen signifikant forskellig fra det, der tidligere blev rapporteret, med MCA-aneurismer, der kun omfatter 14,0% af alle aneurismer i ISAT sammenlignet med cirka 25.0% i rapporteret litteratur, hvilket tyder på en potentiel prøveudtagningsforstyrrelse, der favoriserer maksimering af resultatet i coiling-gruppen. Desuden, nuværende tilgængelige komparative undersøgelser og metaanalyser på MCA-aneurysmebehandling foreslog en lille til moderat fordel ved klipning i forhold til oprulning . Derfor er yderligere undersøgelse berettiget til begrundelse for endovaskulær terapi som et levedygtigt alternativ til kirurgisk terapi til endelig behandling af MCA-aneurismer.

det kirurgiske perspektiv af MCA-aneurismebehandling

teknikker vedrørende kirurgisk styring af MCA-aneurismer har været veletablerede siden Dandys alder . Størstedelen af MCA bifurcation aneurismer kan let kategoriseres i fire forskellige kategorier med anbefalede klipning strategi illustreret i detaljer for hver af kategorien .

de fleste MCA-aneurismer kan ses direkte efter en pterional eller minipterional kraniotomi kombineret med arachnoid dissektion gennem Sylvian fissurkorridoren med minimal tilbagetrækning af hjernen . Det kirurgiske felt kan åbnes bredt med minimal manipulation af omgivende hjernevæv for at tilvejebringe tilstrækkelig eksponering af aneurismen og de relaterede MCA-kar med evne til at manøvrere til klippåføring. Direkte visning af MCA-grene er også kritisk til genkendelse af potentielle perforatorer, der muligvis ikke værdsættes ved digital subtraktionsangiografi (DSA) på grund af begrænsninger af todimensionel billeddannelsesmodalitet. Implementeringen af supplerende intraoperative værktøjer inklusive kontinuerlig somatosensorisk fremkaldt potentiale (SSEP) og elektroencefalografi (EEG) overvågning, indocyaningrøn (ICG) angiografi og intraoperativ DSA forbedrer kirurgiske resultater ved at give kritisk information om optimal klipplacering .

fremragende resultater kan opnås via en mikrokirurgisk tilgang, når sager er omhyggeligt udvalgt og planlagt. Ifølge tidligere rapporter blev der rapporteret om gode resultater hos 70-100% MCA-aneurismepatienter, der gennemgik klipning, med 70-80% for bristede patienter og 92-100% for den uforstyrrede kohorte . Aneurisme okklusionshastigheder blev rapporteret at være 90-98, 3 % . Den samlede dødelighed i postoperative perioder og opfølgningsperioder blev rapporteret at være omkring 5%, men varierer meget afhængigt af sygdommens underliggende sværhedsgrad ved præsentation . Større komplikationer forbundet med klipning af MCA-aneurisme var vasospasme, genblødning, epilepsi, hemiparese og synsfeltunderskud . Patienter med subarachnoid blødning (SAH), en højere Hunt-og Hess-klasse og større aneurismer har signifikant dårligere resultater .

under særlige omstændigheder har kirurgi betydelige fordele, når man overvejer behandlingsmuligheder for MCA-aneurismer. For patienter, der præsenterer en distal MCA-aneurisme, hvor katetermanipulation er udfordrende på grund af distal placering på små kaliberkar, klipning foretrækkes frem for oprulning for at minimere proceduremæssig risiko og sikre optimalt resultat . Ud over, for patienter, der præsenterer med brudte MCA-aneurismer ledsaget af et stort intraparenchymalt hæmatom, åben kirurgi, der kombinerer aneurisme klipning, hæmatom evakuering, og muligvis hemicraniektomi er kritisk for lindring af intrakranielt tryk for at optimere patientresultatet.

det endovaskulære perspektiv af MCA-aneurismebehandling

i modsætning til anatomiske overvejelser, der favoriserer mikrokirurgisk behandling til vellykket håndtering af MCA-aneurismer, skal endovaskulære neurokirurger overvinde tekniske udfordringer med hensyn til de unikke anatomiske træk ved MCA-aneurismer. MCA-aneurismer er for det meste placeret på den proksimale M1-eller MCA-bifurcation, som er relativt distal sammenlignet med almindelige placeringer, der foretrækkes til endovaskulær behandling. Indsnævringen af det arterielle lumen, der begynder fra den proksimale MCA, udgør også proceduremæssige udfordringer for at fremme fleksible katetre med større ydre diameter til fjerne MCA-arterier mod stigende karresistens. Størstedelen af MCA-aneurismer rapporteres også at have en bredhalset base, som betragtes som suboptimal til endovaskulær styring. Derudover kan visualiseringen af MCA-aneurismer være relativt begrænset på grund af overlappende kufferter af MCA-bifurcation eller trifurcation på DSA.

På trods af tekniske ulemper er der opstået interesse i løbet af det sidste årti for muligheden for at spole som en mulighed i MCA-aneurismehåndtering. Fortsatte innovationer inden for endovaskulære teknikker og enheder blev introduceret for at overvinde disse tekniske udfordringer, herunder stentassisteret coiling, kateterforbedring med øget indre diameter og fleksibilitet, ballonomdannelse og tredimensionel rotationsangiografi. I en tidlig rapport fra Iijima et al. i 2005 med en case-serie på 149 MCA-aneurismepatienter var den samlede dødelighed og morbiditetsrate henholdsvis 6 og 1% For bristede aneurismer og 1 og 3% for uforstyrrede aneurismer . De rapporterede resultater er sammenlignelige og syntes endda at være overlegne sammenlignet med mikrokirurgisk behandling. Imidlertid opnåede kun 77,2% af alle patienter fuldstændig okklusion af aneurismen. Forfatterne identificerede også en gentagelsesrate på 20,0% ved 15 måneders opfølgning, hvor 11,4% krævede genbehandling. Efter denne undersøgelse er der rapporteret om flere undersøgelser vedrørende gennemførlighed og effektivitet af endovaskulær behandling i MCA-aneurismehåndtering . En nylig serie rapporteret af Kadkhodayan et al. i 2014 viste 292 patienter og 346 MCA-aneurismer en intraoperativ tromboembolisk hændelsesrate på 13,6 %, samlet sygelighedsrate på 2,9% ved 30-dages opfølgning og fuldstændig eller næsten fuldstændig okklusionshastighed på 91,8% med et gennemsnit på 2 års opfølgning . Disse endovaskulære undersøgelser af MCA-aneurismehåndtering opnåede resultater, der kunne sammenlignes med kirurgisk behandling og etablerede overvejelsen om at udvide “coil first” – politikken til MCA-aneurismehåndtering.

klip versus spole til MCA-aneurismebehandling

så vidt vi ved, har ingen RCT sammenlignet sikkerhed og effekt af MCA-aneurismebehandling mellem de to modaliteter. De fleste direkte sammenligninger blev rapporteret i form af retrospektive eller prospektive observationsstudier. Regli og forfattere beskrev den første serie af sammenligning mellem de to modaliteter for MCA-aneurismehåndtering i en enkelt kohorte; de observerede en fejlrate på 85,0% i coiling, hvor kun to patienter med succes blev behandlet ved coiling med en “coil first” – politik . På trods af det fremragende kirurgiske resultat opnået med kun 3% sygelighed er den primære begrænsning, at studiekohorten blev valgt fra 1993 til 1997, hvilket antyder, at undersøgelsen er repræsentativ for forældede endovaskulære teknikker og enheder. En seneste sammenligning foretaget af Jens et al. i 2014 inkluderede patienter fra 2005 til 2010, hvor udvælgelseskriterierne havde en moderat ulempe over for kirurgi, hvor kun store MCA-aneurismer med ugunstigt kuppel-til-hals-forhold blev anbefalet at gennemgå klipning for ikke-ødelagte patienter, og en “coil first” – strategi blev implementeret for alle bristede MCA-aneurismepatienter i fravær af kontraindikation. Forfatterne observerede sammenlignelige resultater i dårlige resultater for coiling (10.0 %) og klipning (5.9 %) med en lille fordel i retning af klipning. De rapporterede også en 14.0% genbehandling sats for coiling gruppe i sammenligning med ingen i klipning gruppe i en 9-måneders opfølgningsperiode . Selvom der ikke blev observeret nogen signifikant forskel for funktionelle resultater ved opfølgning, var coiling stadig forbundet med flere proceduremæssige komplikationer (16,0 versus 0,0 %) og højere genbehandling. Forskellen i dårligt resultat nærmede sig næsten statistisk signifikans for den ikke-brudte gruppe (p = 0,066), hvor fem patienter (12,5 %) havde dårlige resultater i den endovaskulære kohorte sammenlignet med ingen i den kirurgiske gruppe. Deres resultater blev understøttet af beviser fra systematiske anmeldelser og metaanalyse af den aktuelle litteratur, der viste en lille til moderat fordel ved klipning i forhold til oprulning i behandling af MCA-aneurismer .

På trods af begge ledelsesstrategier, der viser acceptable behandlingsresultater, kan anmeldelser, herunder undersøgelser, der rapporterer sagsserier med en enkelt behandlingsmodalitet, lide af flere potentielle forstyrrelser og derved begrænse fortolkningen af resultater genereret af systematiske gennemgange og metaanalyser. Som foreslået af Rodrigues-Hernandes et al. var behandlingsresultatet meget sandsynligt forudindtaget af den institutionelle eller operatørpolitik for valg af behandling, hvor operatørpræference favoriserer en behandling frem for en anden . I deres serie på 631 MCA-aneurismer, der styres med en” clip first ” – politik, opnås et godt eller uændret patientfunktionelt resultat hos 93% af uforstyrrede aneurismer og hos 87% af patienter med subarachnoid blødning med en samlet okklusionshastighed på 98,3 %. Andre store serier, der demonstrerede kirurgisk ekspertise i håndtering af aneurismer, har opnået lignende resultater . På trods af fordelen ved optimalt resultat, lavere langsigtede komplikationer og lavere genbehandling i klipning med stigende vedtagelse af “coil first”-politik i forskellige Centre er den nedsatte caseload-kompromitterende mikrokirurgiske færdigheder blevet betragtet som en potentiel årsag til tilbagegang af gunstige kirurgiske resultater i nuværende og fremtidige undersøgelser .

en anden bias forbundet med disse undersøgelser er relateret til den ufuldstændige observation af resultater på grund af kort opfølgningsperiode. Selvom endovaskulære serier fortsat viser acceptable funktionelle resultater på kort sigt, kan det “uændrede eller forbedrede” funktionelle resultat sandsynligvis tilskrives en mindre invasiv tilgang snarere end faktisk reduceret risiko for efterfølgende blødning. Den vedvarende risiko for blødning, der fører til betydelig dødelighed og sygelighed som følge af resterende eller tilbagevendende aneurisme, tages ikke i betragtning ved beregning af funktionelle resultater ved kortvarig opfølgning. Desuden tager funktionel resultatmåling ikke hensyn til proceduremæssige risici, livskvalitet og omkostninger hos patienter, der får flere behandlinger. Derfor, i fravær af upartiske undersøgelser, der viser ikke-mindreværd af resultater i coiling versus klipning, og med det bedste tilgængelige bevis, der tyder på overlegenhed i funktionelt resultat, høj okklusionshastighed, og lav genbehandlingshastighed til styring af MCA-aneurismer i kirurgiske serier, mikrokirurgisk klipning forbliver den valgte behandling til endelig MCA-aneurismebehandling.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.